罗哌卡因腰硬联合阻滞在妇科手术中的临床观察

2010-07-30吴守华

中国医药指南 2010年6期

吴守华

妇科手术常用麻醉方法有硬膜外、全身麻醉、腰硬联合麻醉，还有硬膜外复合全身麻醉等。由于全身麻醉或硬膜外复合全麻有明显的心血管反应及术后呼吸管理，因此，硬膜外及腰硬联合麻醉仍占有较大比例。本文着重探讨了0.75%罗哌卡因腰硬联合麻醉在妇科的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期妇科患者60例，年龄20～50岁，体质量41～80kg患者术前均无明显心、肺、肝、肾和内分泌疾患。术前HR 73～98次/min，MAP为79～90mmHg，手术时间为1～3h，随机分成腰麻药分别为0.75%罗哌卡因12mg（L组），0.75%布比卡因12mg （B）组。每组各30例，全部病例采用腰-硬联合麻醉。两组患者的年龄、身高、体质量、ASA分级、手术类别、手术时间、术中出血量和输液量等一般情况无统计学差异（P＞0.05），见表1。两组术前肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1mg。

表1 两组的一般资料（±s）（n=60）

n 年龄(岁) 身高(cm) 体质量(kg) ASA(Ⅰ/Ⅱ)L组 30 39.8±8.5 158.9±5.2 69.8±13.2 25/5 B组 30 41.2±8.2 160.0±4.7 71.3±11.5 23/7

1.2 麻醉方法

入室后常规监测ECG、BP、HR、SPO2及ST，鼻导吸入氧气2L/min，建立静脉通道输注平衡液500～1000mL。取左侧卧位，选择L2～3间隙进行穿刺，进入蛛网膜下腔见有清亮脑脊液流出后，以0.1mL/s注入局部麻醉药，硬膜外腔头侧置管3～4cm后，退针导管固定。L组和B组分别注入0.75%罗哌卡因12mg，0.75%布比卡因12mg。手术全程持续面罩吸氧，维持SPO2在96%以上。术中麻醉效果不足时硬膜外腔追加2%利多卡因5～10mL。术中如出现MAP下降20%以上时，通过快速扩容和（或）静注麻黄碱10～15mg维持血压稳定；如HR低于50次/min给予静注阿托品0.25～0.5mg对症处理。

1.3 观察指标

观察并记录两组呼吸和血流动力学变化。感觉阻滞：采用体表针刺法于注药后每分钟测试一次直至痛觉开始减退，以后每2min测试一次至出现最高麻醉平面，观察并记录两组麻醉平面消退时间及麻醉消失（痛觉恢复）的时间。运动阻滞：采用改良Bromage评分法：无运动阻滞为0级；不能抬下肢为1级；不能屈膝为2级；不能屈踝为3级。于注药后每分钟测试一次至肌力开始减退，以后每3min测试一次至最大改良Bromage值。观察感觉阻滞起效时间（用药后患者出现下肢麻木发热）、运动阻滞起效时间（抬下肢感觉无力）、最高感觉阻滞平面（完全无痛的平面上界）、最高阻滞平面的时间、最大运动阻滞程度（达到最大Bromage值）、最大运动阻滞时间（达到最大运动阻滞的时间）、运动恢复时间（运动完全恢复的时间）。

1.4 统计学处理

2 结果

两组患者的感觉阻滞起效时间、最高感觉阻滞平面、最高感觉阻滞平面时间、感觉阻滞恢复时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间、最大运动阻滞程度（Bromage评分）、运动阻滞恢复时间均无显著性差异（P＞0.05），见表2。镇痛效果及术中肌松比较两组产妇无显著性差异（P＞0.05），见表3。两组患者术中恶心呕吐、神经症状和术后疼痛等不良反应的发生率以及硬膜外腔用药量均无显著性差异（P＞0.05），见表4。

3 讨论

在妇科手术中腰-硬联合麻醉是目前比较常用的椎管内麻醉方法，它结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，具有起效快、麻药用量少、术后头痛少、循环呼吸并发症少、患者感觉舒适等优点，已在临床得到广泛应用[1]。临床上常用0.75%布比卡因。但它的中枢神经系统和心脏毒性较大，尤其是大剂量入血后易引起顽固性室性心律失常，甚至室颤及心脏骤停，且复苏困难，后果严重，因而在临床使用上受到一定的限制。新型长效酰胺类局麻药罗哌卡因结构与布比卡因相似，是布比卡因的左旋异构体，对机体毒性尤其是心肌毒性明显低于布比卡因，现已在各种区域阻滞麻醉中广泛应用。目前临床上罗哌卡因用于腰-硬联合阻滞的报道较少，本研究结果表明，0.75%罗哌卡因行腰麻硬膜外联合阻滞用于妇科手术的效能和安全性优于0.75%布比卡因[2]。本文采用0.75%罗哌卡因12mg （低浓度、低量）同时在腰麻前与平衡液500～1000mL对于预防血压下降及心率波动有明显的缓冲作用。运用0.75%的罗哌卡因取得了同0.75%布比卡因相当的临床效果，说明浓度对于腰麻影响较小，主要在于容量及用量。本研究显示，感觉阻滞方面，罗哌卡因组起效时间要慢于布比卡因，维持时间短，这可能与两者的结构和理化特性有关[3]。两种局麻药对麻醉和手术过程的影响不大。在下肢运动阻滞方面，罗哌卡因的阻滞程度和时效明显弱于布比卡因。总之，0.75%罗哌卡因腰麻硬膜外联合阻滞用于妇科手术，麻醉效能与安全性与同浓度的布比卡因相比，其镇痛和麻醉效果可以满足手术需要，且循环稳定、感觉运动恢复快，不良反应和术后并发症发生率低，患者恢复迅速。

表2 两组感觉运动阻滞情况（±s）

注：组间比较*P＜0.05，** P＜0.01

指标 L组 B组感觉阻滞起效时间(min) 2.06±26.95** 1.49±0.81 T12维持时间(min) 139.15±26.97** 198.37±59.25运动阻滞起效时间(min) 3.96±3.41 1.58±0.823*最高阻滞平面(中位数) T8(5-12) T7(5-12)达最高阻滞平面时间(min) 15.16±9.61 13.56±4.71最大Bromage 评分 0.29±0.47(0-1) 1.43±0.71(0-2)最大运动阻滞时间(min) 11.82±7.33 10.32±5.85感觉恢复时间(min) 4.36±1.17 7.08±1.393 3**运动恢复时间(min) 3. 85±1.12 6. 68±1. 263*