游离胸背动脉穿支皮瓣桥式移植修复小腿软组织缺损

张功林 丁法明 郭翱 陈克明 郑良君

外伤所致小腿高位软组织缺损，伴骨与肌腱外露在临床较为常见，难以用常规局部带蒂皮瓣转移修复时，需行吻合血管的组织瓣移植修复。但当肢体损伤较重，伴有主要血管损伤或缺损时，局部无可供吻合的血管。此时，利用健肢血管行桥式吻合可取得满意效果[1-5]。2006年9月至2009年1月，我们应用游离胸背动脉穿支皮瓣或肌瓣桥式移植修复取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组11例，男9例，女2例。年龄23～46岁，平均38岁。损伤原因:交通事故伤4例，重物砸伤3例，机械性损伤4例。左侧4例，右侧7例。创面大小:4 cm×8 cm～8 cm×22 cm，均有不同程度的骨与肌腱外露，其中8例伴有胫、腓骨骨折。创面位于小腿中上1/3有4例，下1/3有7例，均为陈旧性损伤病例，伤后3～8周入院手术。临床检查:患足末梢循环良好，骨折患者已行外固定支架固定。本组患者均无可供利用的局部带蒂皮瓣，均有小腿主要血管损伤，其中胫前动脉损伤3例，胫后动脉损伤8例，不适宜利用同侧小腿主要血管行吻合血管的游离组织移植。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，取侧卧位，伤侧在上。分两组同时进行手术，一组行受区创面清创，另一组在同侧背部切取比创面稍大的胸背动脉穿支皮瓣或肌瓣，切取方法与文献介绍方法类同[5-7]。术中应注意结扎胸背血管至前锯肌的分支，顺胸背血管游离旋肩胛与肩胛下血管，将旋肩胛血管向三边孔多游离一段，应保护好胸背血管发出至皮瓣的穿支血管，多在腋缘向下15 cm，背阔肌前缘向后2 cm处。术前Doppler血流探测仪可探及穿支血管的位置。在连带穿支血管的前提下，尽量向下切取皮瓣，以增加血管蒂的长度。检查皮瓣血供良好后，分别从旋肩胛与肩胛下血管处断蒂，形成“T”型血管蒂。胸背动脉穿支皮瓣或肌瓣切取后，供区常规方法处理。然后，将患者改为平卧位，将皮瓣血管蒂端向伤腿踝部，修复受区创面。在健侧小腿依胫后血管走行，与皮瓣血管蒂相对应处纵行切开皮肤及皮下，显露胫后血管。把双腿并拢，踝部与膝部用棉垫和绷带固定。切断健侧胫后血管，将“T”型血管蒂嵌入，分别与胫后动、静脉的近、远侧断端行端端吻合。缝合健肢切口，在血管蒂表面行中厚游离网状植皮。术后第8天开始行断蒂训练，阻断血流2 h，皮瓣血供正常时可断蒂。

2 结果

本组患者手术顺利，术后没有发生皮瓣血运障碍。肌瓣和植皮全部成活，10例伤口一期愈合，1例发生小的创缘表浅感染，经换药后愈合。断蒂时间14～24 d，平均19 d。胫、腓骨骨折术后18～28周均达到临床愈合。术后随访9个月至3.6年(平均2.9年)，骨折愈合牢固，肢体功能基本恢复，受区皮瓣外形良好。背部与健肢供区愈合满意，健肢仅有一线形切口线，外形较好，无明显功能丧失，健肢胫后动脉经Doppler血流测定仪检查正常，取得了满意的治疗效果。

3 典型病例

患者，男，32岁。因车祸致右胫、腓骨开放性骨折伴胫前软组织缺损入院。曾行局部肌皮瓣转移失败。胫前遗留软组织缺损创面4.5 cm×6 cm，伴有骨外露，周围有较多贴骨瘢痕，创口内残存较多坏死组织。患肢仅有胫后动脉完好,胫前与腓动脉损伤,局部无可供游离皮瓣移植吻合的血管。术中，先行受区创面清创术，去除创面失活组织(图1)。然后切取同侧胸背动脉穿支皮瓣，面积8.5 cm×22 cm(图2)。双小腿平行位，胸背动脉穿支皮瓣修复受区创面，血管蒂与对侧胫后血管行“T”形吻合，在血管蒂表面行网状植皮。术后行常规抗感染治疗1周，皮瓣完全成活。术后1周行断蒂训练(图3)，14 d时阻断血运2 h，皮瓣血供正常，蒂部几乎自行离断(图4)。术后16 d，在局麻下行断蒂。局部仅缝1针。4.5个月后，骨折愈合。随访2年，供区未见明显的功能障碍(图5)，受区皮瓣的厚薄、颜色及质地较满意，患肢功能恢复较好(图6)。健肢胫后动脉搏动正常。

4 讨论

4.1 肌瓣与皮瓣的选择

当局部软组织缺损创面有死腔需组织充填，或局部创面有炎症时，选用肌瓣则优于皮瓣。因为，肌瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能充填局部的死腔。而且，肌瓣移植后其局部抗感染作用也优于皮瓣[6-9]。当局部创面相对干净，不需要用组织充填死腔时，可选择皮瓣修复。后者对供区损伤和创伤较轻，皮瓣切取后供区的外形和功能也较好。在选择时应权衡利弊。我们选用肌瓣而不用肌皮瓣的理由是:肌瓣容易裁剪，比肌皮瓣更适宜充填死腔，肌瓣表面植皮修复后的外形也优于肌皮瓣。

4.2 血管吻合方式选择

本组选择以胸背动脉营养肌瓣或穿支皮瓣，是因为胸背动脉具有血运丰富、血管解剖恒定、血管口径粗、血管蒂长以及切取容易等优点，血管蒂长有利于行桥式游离移植。我们为了增加血管蒂的长度，将胸背动脉向上游离，从旋肩胛与肩胛下血管处断蒂，形成“T”型血管蒂，将“T”型血管蒂嵌入健肢离断的胫后动脉断端间，把肩胛下动脉断端与旋肩胛动脉断端分别与胫后动脉近远侧断端行端端吻合。一期重建了健肢胫后动脉的通畅性，毋须在二期断蒂时再行修复。除血管口径粗，易于吻合外，本方法手术成功的机会较高，减轻了对健肢的损伤。

4.3 关于血管蒂上植皮

为了减少对健肢供区的损伤，我们对桥式血管吻合皮瓣行血管蒂裸露，在其上行中厚网状植皮，结果植皮成活良好[10]，该方法不需在健肢切取皮瓣来形成皮管，大大简化了手术操作，缩短了手术时间，使断蒂操作简单化，断蒂后局部仅需缝合1～2针，对健肢供区损伤小，仅留一线行切口线，外形较好，术后未发生相关并发症，消除了血管蒂裸露恐发生血管痉挛等并发症的顾虑[5]。不论是肌瓣还是穿支皮瓣，本组患者术后均未发生血管危象等并发症，我们认为这与肩胛下与胫后血管较粗和供区与受区组织条件较好有很大关系。

4.4 操作注意事项

①肌瓣或皮瓣的设计要尽可能向远侧，以增加血管蒂的有效长度，防止出现血管蒂长度不够的情况。②从旋肩胛与肩胛下血管处断蒂，形成“T”型血管蒂时，此处血管深在，操作要细心，防止损伤腋部血管，特别是腋静脉，较粗且管壁较薄，一旦损伤，出血较多，处理较困难。③血管蒂周围组织不要剥离太多，留适量的筋膜组织在血管蒂上，有利于耐牵拉和保护血管蒂[9]。④血管蒂植皮后因裸露不打包，最好采用10 cm×2 cm的整块植皮，要求相对较薄，缝合松紧要适当与贴附，以利植皮成活。⑤要注意防止血管蒂锐性成角、扭曲，将血管蒂理顺后，可适当固定。⑥用双极电凝认真处理血管蒂和肌瓣上的细小血管分支，防止因出血影响植皮成活。⑦尽早行断蒂训练，有利于提前断蒂。

4.5 本方法的缺点

①要求解剖肩胛下血管与旋肩胛血管相对要长，增加了操作精细程度与难度。②增加了一个吻合口，延长了手术时间。③切取穿支皮瓣的技术要求比肌皮瓣要高。

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