应用唇缘黏膜瓣修复单侧完全性唇裂的鼻底畸形

丁文雄 常雷 朱昌 余力 张波 王健

在单侧完全性唇裂修复术中，鼻底应得到重视，因为它关系到术后鼻、唇外形和功能的恢复[1]。近年来，唇裂修复术式不断改进[2－3]，但是鼻底修复的效果并不理想，术后往往存留创面暴露、鼻底和鼻槛处凹陷、口鼻前庭瘘等问题，常需多次手术修复，给患者及其家人造成严重的心理问题和沉重的经济负担。近三年来，本科共收治37例单侧完全性唇裂患儿，在修补唇裂的同时，应用以往通常丢弃的唇缘皮肤和黏膜Ⅰ期再造鼻底，封闭口鼻前庭瘘，术后患儿的鼻、唇部形态均明显改善。

1 临床资料

本组共37例患儿，男25例，女12例，年龄3～6月龄，均为单侧完全性唇裂伴腭裂和齿槽裂，各处裂隙较宽，鼻底处裂隙大于1 cm。

2 手术方法

所有患儿均采用静脉加气管插管全身麻醉，并加用肾上腺素、利多卡因混合液进行唇部麻醉。术前定点、画线如图1所示:健侧唇峰定点1，人中切迹定点2，健侧裂缘唇峰定点3，患侧裂缘唇峰定点4。点4位置通常是在红唇变成最宽的初始位置，在红线与白线交汇点外侧约3～4 mm处，此处红唇侧宽度与健侧唇峰处的红唇宽度基本一致。

用唇夹在双侧口角部压迫上唇动脉以减少出血。用11号尖头刀片由患侧近鼻底部开始，依划线垂直切开上唇皮肤，并逐渐向唇红方向作全厚切开，形成唇缘黏膜瓣E和D。E瓣的蒂部位于患侧齿槽裂边缘，深部位于下鼻甲根部。裂隙外侧的剥离范围包括裂侧鼻翼及上颌骨前部的软组织。切断鼻翼底部和梨状孔边缘的纤维连接，使鼻翼能够自由向内复位。将E瓣水平旋转180°，黏膜面朝向口腔侧，近端与梨状孔边缘的皮肤黏膜切口缝合，远端与下侧鼻软骨边缘的黏膜切口缝合，上侧与旋转内收的鼻翼深层创缘缝合。D瓣蒂部位于健侧齿槽裂边缘，深部达鼻中隔软骨的尾端。松解裂隙内侧的鼻小柱底部，将D瓣水平旋转90°，黏膜面朝向口腔侧，与黏膜瓣E的下缘交叉缝合。依照Noordhoff法设计A、B、C、F瓣，复位口轮匝肌并对合皮肤、皮下组织[4]。D瓣下缘与外侧推进的唇黏膜牙龈缘缝合，E瓣上缘与内收复位的鼻翼深面创缘缝合，朝向鼻腔的创面被复位的鼻翼所覆盖。从而彻底关闭了鼻底、封闭了口鼻前庭瘘(图2)。

3 结果

37例患儿均术后7 d拆线，伤口Ⅰ期愈合。术后3～6个月随访显示，双侧上唇对称，唇高及唇边长相等，无明显瘢痕，唇珠形态佳，鼻底、鼻槛丰满(图3)。

4 讨论

唇裂为口轮匝肌及皮下组织、皮肤的缺损[5]。当唇裂为单侧完全性，尤其裂隙较宽时，组织缺损更为严重，使得关闭裂隙、恢复上唇形态和鼻底重建均较困难。目前，临床仍常规应用Millard二式法来修复裂隙较宽的单侧唇裂[6]，常因弃去“多余”的唇缘黏膜组织，造成切口张力较大，在齿槽裂处遗留有裸露创面[4]。很多学者建议用下鼻甲黏膜瓣来修复唇裂患儿的鼻底裂隙[7－8]，但是该方法操作相对复杂，切口位置较深，会造成新的创伤，且存在一定的风险。另有学者提出，应用鼻翼基部内侧组织瓣修复鼻底裂隙[9]，虽然该方法操作较为简便，但未能充分利用黏膜修复上唇口腔侧创面，仍有待进一步改进。部分学者将异常附着的口轮匝肌与皮肤及黏膜充分分离，以延长软组织长度[10]，但是能延长的长度有限，且大范围剥离可致皮下生成过多的瘢痕组织，影响患侧上唇的运动。

Millard等[11]认为，既然裂隙系胚胎发育过程中断所致，就应该尽早封闭有关结构，恢复正常毗邻关系。因此，在完全性唇裂中，早期封闭鼻底至关重要，不仅可以关闭口鼻前庭瘘，还能为Ⅱ期修复齿槽裂提供充足的软组织。

我们利用以往常被丢弃的唇缘黏膜瓣，旋转后作为衬里组织重建鼻翼基底，完全封闭了口鼻前庭瘘。与其他术式相比，优点在于:①在修复鼻底，恢复鼻底形态的同时，消灭了所有裸露创面，减少了局部瘢痕；②保留了所有可以利用的组织，为Ⅱ期修复齿槽裂提供了充足的软组织；③黏膜瓣蒂部较宽，保证了术后的存活率；④操作进一步简化，缩短了手术时间，减少术中、术后出血，利于术后恢复。

因此，我们认为，对于裂隙较宽的单侧唇裂患者，利用唇缘黏膜组织瓣修复鼻底缺损，是一种较好的手术方法，适合在临床推广应用。

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