负压封闭引流在严重手部脱套伤中的应用

姜方震 胡学庆 邵哲人 马奇

严重手部皮肤脱套伤(全手皮肤脱套)的治疗是手外伤处理中比较棘手的难题。采用常规手术方法，患者治疗住院时间长，术后并发症较多，疗效欠佳。我们自2008年5月至2010年2月，在传统术式上运用负压封闭引流(Vacuum Sealing Drainage，VSD)治疗手部皮肤脱套伤10例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组10例，男性8例，女性2例，年龄26～38岁(平均32岁)。手掌背伴2～4指皮肤脱套伤7例，手掌背伴5指皮肤脱套伤2例，手掌背伴5指合并腕部皮肤脱套伤1例。致伤原因:滚筒轧压伤6例，压面机伤3例，搅拌机伤1例。除3例仅皮肤撕脱伤以外，其余均伴有指骨骨折和神经、肌腱、肌肉(鱼际肌为主)等损伤，但均无明显骨骼外露。脱套皮肤不同程度挫伤，手指部分较重。

1.2 材料

①一次性负压引流专用敷料(武汉维斯第医用科技有限公司):成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫(PVA)，孔径为0.2～1 mm，内有多侧孔引流管；②具有分子阀功能的生物半透性薄膜(英国施乐辉公司)；③一端有多孔的14号硅胶引流管，长度为30 cm。上述三种材料均置消毒袋内密封保存。④负压吸引装置:连接中心负压装置或负压瓶。

1.3 治疗方案

1.3.1 急诊处理

针对严重手部皮肤脱套伤患者，首先判断有无多发伤或合并伤，密切观察生命体征变化，尽早开通静脉通道，补充血容量，预防或纠正严重并发症(如休克等)。同时完成血常规、血型、生化、凝血功能等术前检查。

1.3.2 手术方法

①急诊清创、止血，去除挫伤较重且失去活力的软组织，覆盖外露的骨、肌腱。合并骨折的指骨行克氏针内固定。切除2～4指末节指骨及中节指骨远端，残端用软组织包裹。②手掌、手背部(包括腕部)脱套皮肤修薄成全厚皮片并打孔制成筛状后原位回植，手指脱套皮肤不予利用。③根据残存指的数目在腹部深筋膜下设计潜行隧道，将患指分别置入隧道内，彼此通过皮下隧道间的筋膜相隔。遇有拇指皮肤脱套，则用腹部皮管修复。④根据创面大小修剪PVA成合适形状后覆盖手掌、背植皮区，贴膜封闭，接负压瓶，伤口疏松包扎，患肢用石膏托及绷带维持固定姿势。⑤1周后，拆除负压装置，观察手掌、背皮肤存活情况，间隔换药。⑥3～4周后，行腹壁包埋指取出+取植皮术，同样使用PVA覆盖植皮区，封闭，给予负压吸引，1周后拆除观察皮片存活情况。

2 结果

采用本方法修复严重手部皮肤脱套伤10例。拆除负压吸引装置后，发现7例手掌、背皮肤全部存活；3例部分坏死，面积2～5 cm2不等，经换药痊愈或再以植皮术修复。腹壁包埋指取出后残余创面以植皮修复＋负压吸引，拆除负压装置后，除1例出现指端皮肤局部坏死，经换药后愈合外，其余9例均成活，创面Ⅰ期修复，外观、形态满意。

典型病例:患者，女，34岁，机器滚筒轧压伤致左手皮肤脱套(手掌背及2～5指皮肤)。术中予手掌、背皮肤修薄成全厚皮片回植＋VSD处理，2～5指腹壁埋植(图1～5)。7 d后，打开PVA敷料，手掌、背脱套皮肤全部存活(图6)。3周后，将2～5指自腹壁取出植皮＋VSD，1周后拆除负压装置，植皮全部存活(图7)。

3 讨论

手部皮肤脱套伤是手外伤中较为常见且严重的类型。根据损伤的暴力不同，其组织撕脱的轻重程度也不同，轻者单纯皮肤撕脱，手掌、背腱膜完整；重者可连同肌腱、掌腱膜及指神经血管撕脱，并伴有关节、指骨的骨折甚或撕脱[1]。因此，对手脱套伤的治疗，关键是对撕脱层次的判断和创面的覆盖、感染防治、预防瘢痕挛缩，最大限度地保留肢体功能。目前治疗脱套伤主要有①原位缝合；②撕脱皮肤反鼓取皮回植或全厚、中厚植皮；③腹部皮瓣；④吻合血管的皮肤回植；⑤真皮下血管网皮瓣原位回植等方法[2-5]。本组10例患者，根据解剖层次分类均为Ⅱ型[6]，主要采用了手掌、背部脱套皮肤制成全厚皮回植联合脱套指腹部皮瓣包埋的手术方式(3例拇指采用腹部皮管修复)，并在植皮区使用VSD技术，旨在探索一种手术方式相对简单，治疗效果确切，住院时间短，患者痛苦少的手部脱套伤治疗方案。

VSD是利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接，间歇地或持续地在创面处产生低于大气压的压力，促进创面愈合的一种新颖的、日趋成熟的治疗方法。1992年由德国Ulm大学创伤外科Fleischman博士首先报道，用于治疗四肢软组织创面治疗。近年来，国内外学者将其应用于多种急慢性创面的治疗或促进移植皮肤的成活，预防术后感染、积液，取得良好的临床效果[7-10]。VSD作用原理也逐渐地被人们所认识。它是利用多重效应机制而产生创面愈合作用的:①持续地移除创面的液体和感染源，有效地封闭创面以减少交叉感染，保护创面环境；②促进血流的灌注和肉芽组织生长，产生一个潮湿的愈合环境；③刺激多种促愈合基因和修复信号的表达，促进创面和创周多种生长因子和酶类的增殖和释放，促进上皮再生；④减轻创周组织的水肿，增强创面与创周之间的物质交换，将创面的愈合与创周更好地结合，从而促进创面愈合[11]。

我们发现，在严重手部皮肤脱套伤治疗中应用VSD技术，可有以下优势:①将传统的点状或局部引流，变为了面状引流，保证了能随时将创面每一处的坏死组织和渗出液排除体外。②避免术后频繁换药引起的交叉感染，以及回植皮肤松动、移位，保证了手掌、背自有皮肤的利用及存活。③该方法配合良好的制动，减少了换药次数，减轻了医生的工作量，减少了患者的痛苦，有助于患指在腹部皮瓣内的生长和存活，显著缩短了腹部皮瓣的治疗时间，由原来的4～6周，减至3～4周。④患指自腹壁取出植皮术后，植皮创面应用VSD，有利于皮片与基底创面的贴附及固定，消除了血液和组织液积聚的空间，提高了皮肤回植的成活率，缩短了愈合时间，一般1周左右便可存活，创造了早期锻炼的条件，有利于手功能的恢复。

尽管应用VSD后解决了传统腹部皮瓣治疗手部脱套伤需要二期断蒂、三期分指及植皮手术，术后皮瓣臃肿、外观不良，治疗周期长，患者创伤大，痛苦感强，情绪低落等问题。但是，适用的病例以皮肤撕脱层次在手掌侧至掌腱膜深，手指至腱鞘浅；背侧皮肤至深筋膜，软组织条件较好的情况。一旦创面累及血管、神经、肌腱、骨骼等组织，影响到到患肢(指)血运，并有多处肌腱、骨骼外露，撕脱皮肤挫伤重伴缺损，无法被利用时，腹部皮瓣法仍是急诊首选方法。

此外，对于术后负压封闭引流装置的护理应当极为重视。当观察到透明膜下PVA由瘪陷状恢复蓬松状，表明膜下积液，负压失效。需及时查明原因，予以更换，恢复负压状态。当发现患肢局部有异味时，要充分考虑创面感染的可能性，及时送引流液细菌培养＋药敏检查，复查血常规。如果患肢近端皮肤红肿明显，应尽快拆除VSD装置敞开引流。因手部脱套伤一般创面大，污染重，术后应常规使用抗厌氧菌类抗生素。

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