血清尿酸水平与冠状动脉病变程度的关系

黄晓英 刘克强 齐 新 贾文军 赵春杰 尹浩晔

多项临床研究证实血清尿酸（serum uric acid，SUA）水平与人群心血管事件及全因死亡率独立相关[1-2]，但SUA是否为冠心病（coronary artery disease，CAD）的独立危险因素仍有争议。近年来有关SUA水平与冠状动脉粥样硬化病变程度相关性有一些报道[3-5]，冠脉病变程度通常采用冠状动脉病变支数或 Gensini评分（Gensini score，GS）量化，但研究结果不全一致。现就我院冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）资料，通过分析SUA与CAG确诊的CAD、冠状动脉病变支数以及GS积分的关系，探讨SUA水平与CAD以及冠状动脉病变程度的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 抽取我院2005年1月—2009年10月行CAG患者共474例。入选标准：（1）以胸痛、胸部不适为主诉首次入院，需行CAG明确冠心病诊断。（2）已明确冠心病，需要评价冠状动脉狭窄部位和病变程度并行进一步干预。（3）需要评价治疗效果与冠脉粥样硬化进展和转归。（4）已签署知情同意书。排除标准：心肌病、心力衰竭、重度急慢性感染、急慢性肝肾功能损害、痛风及其他结缔组织疾病以及服用降尿酸药物的患者。入选患者年龄29～81岁，平均（59．46±9．97）岁，其中男 323 例（68．1%），年龄 35～81 岁，平均（58．28±9．99）岁，女 151 例（31．9%），年龄 29～80 岁，平均（62．00±9．45）岁，男女患者之间年龄比较差异有统计学意义（t＝3．842，P ＜0．05）。经 CAG 确诊 CAD 患者 366 例（77．22%），非CAD患者108例（22．78%）。

1.2 诊断标准 （1）CAD：CAG显示≥1支冠状动脉狭窄部位管腔直径较临近正常管腔直径减少≥50%。（2）高尿酸症（HUA）：根据我国无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议男性＞420 μmol/L，女性＞357 μmol/L。（3）高血压病（EH）：根据美国JNC－VII指南标准确诊为EH或有明确EH病史患者。（4）2型糖尿病（T2DM）：根据中国2型糖尿病防治指南确诊为T2DM或有明确T2DM病史。（5）吸烟史：正在吸烟，每天吸烟≥1支，连续吸烟1年以上。（6）根据指南标准[6]定义高总胆固醇（TC）、高三酰甘油（TG）、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL－c）、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL－c）。

1.3 研究方法

1.3.1 CAG方法及评定标准 （1）CAG方法由心内科医师采用Judkins法行选择性CAG和结果评定。（2）冠状动脉病变支数。CAG显示冠状动脉狭窄直径≥50%病变累及主要冠状动脉的支数。主要冠状动脉包括左主干（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA），累及左主干时以同时累及LAD和LCX计算。（3）Gensini评分方法[7]。冠状动脉管腔狭窄程度评分：冠状动脉狭窄部位与临近正常管径比较，管径减少百分比 25%、50%、75%、90%、99%、100%，分别评分为1、2、4、8、16、32分。冠状动脉病变血管的权重系数：LM 为 5，LAD 近段和 LCX 近段为 2．5，LAD 中段为 1．5，LAD远段、RCA、LCX 中远段、左室后侧支（PL）和钝缘支（OM）均为1，其他小分支为0．5。评分方法为冠状动脉管腔狭窄程度评分乘以病变血管权重系数，最后积分为各支病变血管积分之和。

1.3.2 分组方法 （1）根据CAG诊断分为CAD组和非CAD组。（2）根据冠状动脉病变支数分为0支、1支、2支、3支病变组。（3）根据SUA水平四分位数将患者分为4组，第1组（＜241．88 μmol/L）、第 2 组（241．89～293．85 μmol/L）、第 3 组（293．86～358．82 μmol/L）和第 4 组（＞358．83 μmol/L）。

1.3.3 生化指标检查 SUA、TC、TG、HDL-c、LDL-c、载脂蛋白（Apo）AⅠ、ApoB、ApoAⅠ/ApoB（A/B）、尿素、肌酐均为全自动生化系统检测（美国雅培Ci8200模块－生化检测系统）。

1.4 数据处理和统计分析 采用SPSS 13.0统计软件进行统计学处理。计数资料用例（%）表示，组间比较用χ2检验。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两样本均数的比较采用独立样本t检验，多个样本均数间比较用单因素方差分析，两两比较用SNK－q检验。SUA水平和GS的相关分析应用Spearman秩相关。危险因素分析用多元Logistic回归分析。P＜0．05为差异或相关性具有统计学意义。

2 结果

2.1 CAD组和非CAD组一般临床资料比较 CAD组男性、EH、T2DM、吸烟史、高 TC、高 TG、低 HDL-c、高LDL-c百分比以及年龄、ApoB、肌酐水平均高于非 CAD 组（P ＜ 0．05或 P ＜ 0．01），CAD 组 ApoAⅠ、A/B低于非CAD 组（P＜0．01），饮酒史、CAD 家族史百分比以及尿素水平在2组间差异无统计学意义（P ＞0．05），见表 1。

表1 CAD组和非CAD组一般临床资料比较

2.2 CAD组和非CAD组SUA水平及HUA百分比比较 CAD组总体SUA水平、HUA百分比明显高于非CAD组，差异有统计学意义（P＜0．01）。亚组分析男性CAD组HUA百分比高于非CAD组，差异有统计学意义（P＜0．05），但SUA水平在2组间差异无统计学意义；女性CAD组SUA水平和HUA百分比均高于非CAD组，差异有统计学意义（P＜0．01），见表 2。

表2 CAD组和非CAD组SUA水平及HUA百分比比较

2.3 SUA四分位组间CAD患病率比较 CAD患病率在4组间差异有统计学意义（P＜0．01），第3组、第4组分别与第1组、第2组比较差异具有统计学意义（P＜0．01）；第1组与第2组、第3组与第4组之间CAD患病率差异无统计学意义（P＞0．05），见表3。

表3 SUA四分位组间CAD患病率比较

2.4 CAD危险因素分析 经Logistic多因素回归分析提示HUA、男性、年龄、T2DM、吸烟史、高LDL-c、低HDL-c均为经CAG确诊的CAD的危险因素，见表4。

表4 CAD危险因素的Logistic分析

2.5 SUA水平和Gensini评分的关系 474例患者GS为0~212分，中位数M=32,P25=7,P75=65。Spearman秩相关分析显示SUA与GS呈正相关（r＝0．270，tr＝ 6．136，P ＜ 0．01）。性别分组后，男性、女性组 SUA 和 GS间均存在正相关性 （r＝ 0．171，tr＝3．109，P ＜ 0．01；r＝ 0．298，tr＝ 3．821，P ＜ 0．01）。

2.6 SUA水平与冠状动脉病变支数的关系 冠状动脉病变1支、2支、3支组SUA水平均高于0支组（P＜0．05），但 1支、2支、3支组间 SUA 水平差异无统计学意义（P＝0．739）。性别分组后，女性冠状动脉病变1支、2支、3支组SUA水平高于0支组（P＜0．05），但 1 支、2 支、3 支组间 SUA 水平差异无统计学意义（P＝0．743），男性不同冠状动脉病变支数组间SUA水平差异无统计学意义（P＞0．05），见表5。

表5 SUA水平与冠状动脉病变支数的关系（μmol/L，±s）

表5 SUA水平与冠状动脉病变支数的关系（μmol/L，±s）

觹觹P ＜ 0．01

总体 男性 女性支数n n n 0支1支2支3支F 108 114 125 127 SUA 267.59±73.97 312.89±85.71 317.57±83.92 321.28±99.92 9.325**46 78 98 101 SUA 298.28±72.74 323.95±85.79 324.54±85.71 326.13±102.94 1.168 62 36 27 26 SUA 244.82±66.76 288.92±81.62 292.24±73.05 302.41±86.42 5.355**

3 讨论

MONICA/KORA 研究证实中年男性HUA与心血管疾病终因死亡率独立相关[1]。AMORIS试验研究显示健康老年及中年人群随着SUA水平增高，AMI患病率逐渐增加[2]。Okura等[8]研究显示冠状动脉狭窄患者HUA是CAD患者心血管事件死亡率的独立预测因子，而ARIC试验研究表明SUA和CAD无相关性[9]。本研究表明CAD患者HUA百分比和SUA水平均高于非CAD患者，在纳入性别、年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、高总胆固醇、高LDL-c、低HDL-c危险因素后，经Logistic回归分析表明HUA是CAD的危险因素。另外，Bickel等[10]研究证实CAD患者病死率在SUA水平最低四分位时显著低于最高四分位。本研究显示SUA水平处于最低四分位患者与SUA处于最高四分位的患者比较，冠心病患病率从65.3%增加到88.1%。CAD患病率在SUA水平正常高值水平时也明显高于SUA在最低四分位时。因此推论SUA在HUA水平和SUA正常高值水平与冠心病均有相关性。然而，本研究由于样本量有限，且男女性别例数差异较大，关于SUA是否为CAD的独立危险因素仍需进一步研究。

目前SUA水平与冠状动脉病变程度的关系尚不确定。Fazliolu等[3]证实稳定型心绞痛患者SUA水平和GS具有高度相关性，SUA水平是反映冠状动脉病变程度的可靠生物指标。而Gur等[4]通过研究CAD患者SUA水平和GS的相关性证实SUA水平与CAD冠状动脉病变程度无相关性。本研究结果显示SUA水平和GS呈正相关，随着SUA水平增高，冠状动脉病变程度加重，因此推论SUA水平与CAD冠状动脉病变程度有一定的相关性。另外，本研究显示1支、2支、3支冠脉病变患者SUA水平明显高于0支冠脉病变患者，冠脉病变1支、2支、3支组间SUA水平差异无统计学意义。SUA与2种冠脉病变程度量化指标的相关性差异可能与以上2种量化指标的灵敏度不同有关，GS较单纯根据冠状动脉病变支数分组能更加准确反应冠脉病变严重程度。

SUA促发冠心病的确切机制可能有以下几点：（1）HUA时尿酸微结晶析出沉积于血管壁，诱发炎症反应，刺激动脉粥样硬化斑块形成，此作用可能是SUA与白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白等炎症因子的相互作用所致[11]。（2）SUA通过增加LDL－c氧化和脂质过氧化促进血小板黏附、聚集。（3）SUA可通过拮抗内皮细胞增值以及损伤内皮细胞生成NO从而影响内皮细胞功能[12]。SUA促发冠心病的机制仍需进一步研究。

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