子宫动脉栓塞与甲氨蝶呤治疗子宫切口妊娠的比较研究

郭久柏 张 琦

剖宫产后子宫切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵、滋养叶细胞种植于子宫切口瘢痕处,为较少见的异位妊娠，约占异位妊娠的6.1%，是剖宫产术后的远期并发症之一。文献报道 CSP 发生率为 1∶2 216～1∶1 800[1]。目前对于CSP多采用保留子宫的综合保守治疗方法，包括单纯药物、局灶切除及介入治疗。本文采用子宫动脉栓塞与甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）2种保守方法治疗CSP，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2004年10月—2008年12月我院妇科收治的CSP患者47例，经血绒毛膜促性腺激素（β－HCG）测定、阴道超声检查（TVS）、彩色多普勒（CDFI）以及其他辅助检查确诊。诊断标准[2-3]：（1）有剖宫产史。（2）尿HCG阳性或血β-HCG升高。（3）阴道超声提示子宫增大，子宫腔上1/2空虚，宫颈管内无妊娠胚囊，于子宫峡部前壁原手术瘢痕处可见胚囊附着并向浆膜面隆起，局部血流丰富，少数患者胚囊种植于瘢痕组织内，胚囊与膀胱间子宫肌层极菲薄。（4）妇科检查宫颈形态及长度正常，子宫峡部膨大。排除标准：剖宫产术后难免流产、不全流产，心脏病、肾病、肝病、血液系统疾病及对甲氨蝶呤过敏者。将患者按住院号尾号奇、偶数随机分为2组，A组（22例）采用MTX肌内注射治疗；B组（25例）采用子宫动脉栓塞治疗。

1.2 方法 （1）MTX肌内注射：MTX剂量1 mg/kg，如7 d后血β-HCG下降＜50%，可追加1次，总量不超过200 mg。定期复查β－HCG及B超，当子宫局部无血流或血流明显减少且血β－HCG定量＜100 U/L时，在B超监测下行清宫术。（2）子宫动脉栓塞术:术前做碘过敏试验，备血，建立静脉通道，进行心电监护。常规消毒铺巾，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功后，将5．0 F Cobra导管鞘通过导管鞘引入4．0 F导管，于双侧髂内动脉造影，寻找子宫动脉开口，超选择插管至子宫动脉，先分别于双侧子宫动脉内推注抗生素后，注入MTX各25 mg，再在透视下用明胶海绵颗粒（直径1～2 mm）栓塞，直至子宫动脉呈残干样改变，术后穿刺点压迫15 min后加压包扎，该侧下肢制动6 h，24 h后可下床活动，术后24 h内注意观察双侧足背动脉搏动及双下肢皮肤温度、色泽及触觉的变化。于栓塞治疗后24～48 h内在B超监测下行胚胎钳刮术。如术中出血量80～1 500 mL时，可用碘仿纱条填塞压迫止血24～48 h；如出血量＞1 500 mL时，可立即行子宫切除术。术后随访6个月，每2周随访1次，随访内容包括检测血β-HCG、超声检查及临床妇科检查（包括出血情况和月经恢复情况）。

1.3 统计学方法 所有数据均用SPSS 11.5软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，分析采用t检验；计数资料分析采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床资料比较 2组患者年龄、孕周、产次、妊娠间隔时间、孕囊大小及首次血β-HCG值比较差异无统计学意义（P＞0.05），出血量、住院时间及β-HCG降至正常时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组患者临床资料比较 （±s）

表1 2组患者临床资料比较 （±s）

△A组1例患者因出血量＞1 500 mL拒绝改行子宫动脉栓塞术止血而切除子宫；觹P ＜ 0．05

组别 n A组△B组t 21 25年龄（岁）28.95±4.63 28.64±4.87 0.226孕周（周）7.25±0.56 7.10±0.48 1.042产次（次）2.45±1.14 2.28±1.13 0.524妊娠间隔时间（年）1.61±0.68 1.59±0.80 0.118孕囊大小（cm）3.47±0.79 3.53±0.63 0.287组别 n A组△B组t 21 25首次血β-HCG(U/L)3 655±211.5 3 723±201.4 0.326出血量（mL）437.7±170.34 224.8±100.05 5.302*住院时间（d）35.68±10.12 7.88±2.42 13.322*β-HCG降至正常时间（d）71.59±10.59 48.56±6.42 9.135*

2.2 2组患者不良反应发生情况 A组发生6例不良反应，主要有肝转氨酶（ALT）异常、呕吐、口腔炎及白细胞下降，B组发生4例不良反应，主要有疼痛、发热，差异无统计学意义（χ2=0.888，P＞0.05）。不良反应程度均较轻，给于相应对症治疗后均痊愈。

3 讨论

CSP是一种罕见而危险的特殊异位妊娠，一旦明确诊断，应终止妊娠并进行保守治疗，以杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保存生育能力。本研究采用子宫动脉栓塞和甲氨蝶呤肌注治疗剖宫产切口妊娠均取得了较好的疗效，但子宫动脉栓塞组较甲氨蝶呤肌注组的术中出血量减少，血β-HCG降到正常的时间及住院时间缩短。

自1972年Rosch等[4]首次报道了应用超选择性动脉栓塞技术治疗胃肠道出血获得成功以来，作为保守治疗的微创技术，动脉栓塞术已广泛用于治疗产后出血、子宫肌瘤、宫颈妊娠等妇产科疾病。本研究中25例CSP患者采用双侧子宫动脉栓塞术后，疗效显著，并发症少；与MTX保守治疗相比，血β-HCG下降至正常时间短，住院时间短，且无发生大出血的危险，无一例患者切除子宫；文献报道子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的严重并发症包括阴道膀胱瘘和内膜萎缩或绝经[5-6]。本研究未出现以上并发症。

利用介入技术治疗子宫切口妊娠的优点在于：（1）经子宫动脉输注MTX可提高子宫局部的血药浓度，有效杀死胚胎组织，使胚胎组织变性坏死，甚至自然脱落。（2）栓塞双侧子宫动脉可迅速控制阴道大出血，阻断胚胎主要血供，抑制胚胎生长，配合化疗，提高疗效。（3）对年轻女性，尤其是未生育女性，避免子宫切除，保留生育功能。（4）栓塞后再行刮宫术，因栓塞血管尚未再通，术中出血明显减少。子宫动脉栓塞治疗有止血迅速、并发症少、恢复快且微创的优点，既保留了子宫的完整性，又保留其生育功能，值得有条件的医院推广应用。

[1] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）:247-2453.

[2] Godin PA,Bassil S,Donnerz J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean scar[J].Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

[3] Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar:a review[J].Obstet Gynecol Surv,2002,57(8):537-543.

[4] Rosch J,Dotter CT,Buown MJ.Selective arterial embolization:a new method for control acute gastro intestinal bleeding[J].Radiology,1972,102（2）:303-306.

[5] Cottier JP,Fignon A,Tranquart F,et al.Uterine necrosis after arterial embolization for postpartum hemorrhage[J].Obstet Gynecol，2002，100（5 Pt 2）:1074-1077.

[6] Godfrey CD,Zbella EA.Uterine necrosis after uterine artery embolization for leiomyoma[J].Obstet Gynecol，2001，98（5 Pt2）:950-952.