我国公立医院内部控制之我见

王长禹

随着我国社会主义市场经济体制的建立和不断完善、市场经济的飞速发展和民营医院的不断崛起，药品和医疗收费水平逢政策性调整，医院盈利空间已非常狭窄。如何强化内部控制，有效地防范医疗经营风险，加强医院内部经济管理，建立良好的经济运行机制和内部控制制度，具有现实的指导意义。内部控制制度作为规范管理是企业财务管理的重要手段，已越来越为会计理论界和实践界所重视。因此，在医院建立内部控制制度已经成为解决当前医院管理水平落后的重要措施之一，同时也是社会进步、经济发展的必然趋势。

一、医院内部控制的概念

内部控制作为一个理论是于20世纪才正式提出的。美国注册会计师协会下属内部控制专门委员会，于1949年对内部控制首次作出了权威性定义：“内部控制是企业所制定的旨在保护资产、保证会计资料可靠性和准确性、提高经营效率，推动管理部门所制定的各项政策得以贯彻执行的组织计划和相互配套的各种方法及措施”。

20世纪90年代，COSO报告指出：“内部控制是一个提供合理保证的过程，受企业董事会、管理当局和其他员工影响，旨在保证财务报告的可靠性、经营的效果和效率及现行法规的遵守，其构成要素来源于管理阶层经营企业的方式，并与管理的过程想结合。”

结合医院的特点，医院成本控制是指在医院经济管理活动中，运用以成本会计为主的系列方法，预定成本限额，按限额开支成本和费用，以实际成本和成本限额比较，衡量医院经济管理活动的成绩和效果，并以“例外管理原则”纠正不利差异，已达到降低成本、提高效益之目的。

二、公立医院实施内部控制现存的问题

（一）内部控制环境差，会计人员素质不高

内部控制环境是一种氛围，可以通过塑造企业或组织文化，决定其他控制要素能否发挥作用，是内部控制其他要素发挥作用的基础。医院内部从领导到员工对医院内部控制的重要性理解不到位，内部控制理念滞后，特别是大医院业务繁重，认为医院不存在风险，是不需要实施内部控制的，从而使公立医院在内部控制环境方面存在很多问题，例如：许多医院存在各科室之间权责不清的现象、人员责任不清，对员工工作缺乏监督和评价，导致员工工作效率低下；医院人员素质低，缺乏职业敏感性和分析判别能力，很少对员工进行培训工作，没有建立起完备的用人机制，加之很少对员工进行价值观教育，法律意识和职业道德意识薄弱，对违反制度的行为不能予以及时惩罚。

（二）风险评估机制不健全

目前经济环境下，医院面临的经营风险也越来越高，环境控制和风险评估，是提高企业内部控制效率和效果的关键。我国公立医院风险防范还仅仅停留在书面上，没有深入员工内心，很多时候对项目未进行可行性分析的基础上盲目购进大批设备，而相关员工培训并没有跟上，导致设备长期闲置，造成资金大量占用、增加了企业的财务风险。医院最大的风险在于病人拖欠医疗费，出现病人逃账却无人追究的现象，结算等环节控制不严，使医院造成大量损失。

（三）缺乏适当的信息交流和沟通

在有的医院里，虽然已建立了医院管理信息系统，但是许多信息被管理当局控制，实际使用过程中并没有很好的发挥其功能，医院内部各部门各自为政，部门与部门之间信息沟通缺失，员工对企业信息了解微乎其微；门诊挂号、收费处排队现象严重；账目混乱；很多事情依赖非正式沟通渠道，导致各种非正式组织形成，影响员工的士气和工作效率。

三、我国公立医院内部控制对策

（一）强化成本管理意识，树立成本控制观念

我国企业的内部控制制度是在计划经济体制下建立和发展起来的，企业管理层对内部控制认识不足、意识薄弱，现代成本控制提出了一些崭新的经营思想和成本经营模式，它要求医院要更新观念，让每个员工都知道自己在一些列配套计划中的工作目标。无论是实行全过程成本管理还是全面成本管理，都必须依靠医院全体人员参与。医院的任何活动都会发生成本，只有对成本形成的各个环节和全过程进行控制，才能达到节约资源、降低成本、提高经济效益的目的。医院要充分调动广大职工降低成本的积极性和自觉性，从领导到员工人人都有自己明确的成本责任，使成本控制建立在稳固的群众基础之上。

（二）建立合理的组织结构，建立岗位责任制度

医院科室众多，组织机构设置不合理、不完善，内控组织虚位，因此应该建立健全相应的组织结构，尤其是内部控制的组织结构，例如，应建立分管经济的院领导及各业务职能部门负责人。同时要建立岗位责任制度，明确每个岗位员工的工作范围，各司其职，实现因岗聘员、因事用人，降低人员费用，实现减员增效。与此同时，重点减少不必要的管理人员、后勤服务人员，大力推行后勤服务社会化，以减轻医院负担，并制定合理的成本控制指标，彻底消除“大锅饭”现象。另外，医疗行业属于高风险行业，因此需要建立一套有效的医疗风险内部控制制度，把风险降低到最低限度。

（三）加强对医院成本开支的控制，建立和完善监督机制

医院开展成本控制的最终目的是要控制成本、节约开支、减少浪费、降低成本。因此，为了提高医院的经营业绩，医院必须采取一系列措施对医院成本进行控制，提高医院运营效率。例如，医院加强每笔经济业务严格审核、层层把关，尤其在支付审批这个阶段，对不符合规定的各项支出审批人应拒绝签字批准；可以对医用材料和非医用材料分别进行定额管理，同时也要加强医院药品、器材、营房、军需仓库物资入库、出库管理，并建立必要的监督机制。医院应当指定专门人员具体负责内部控制制度执行情况的监督检查，确保内部控制制度的实施。

（四）健全企业考核和奖惩制度，做好成本控制的考核工作

成本控制的成功与否，与其考核奖罚制度的执行密不可分。成本控制的业绩考核是以规章制度、标准成本等为依据检查各单位、各部门以及各成本中心的成本费用各项指标的完成情况和结果。因此，医院应建立以规章制度、标准成本等为依据的成本控制考核体系，组织有关人员定期检查各单位、各部门以及各成本中心的成本费用各项指标的完成情况和结果，并将考核情况和结果公布，做到考核结果客观、公正。对于能够及时发现内部控制过程中出现的问题的员工进行一定的奖励，而对于违反医院内控制度规定，应追究相关单位负责人，并对相关责任人进行处理和处罚。

（五）完善信息系统控制程序

对于每个员工来说都要了解医院内部控制的有关内容以及在进行迅速的信息发聩，一个良好的信息系统有助于提高内部控制的效率和效果。医院在有条件的情况下，应结合计算机技术的应用和发展，应该建立一系列信息系统：门诊挂号收费管理子系统可以有效地将门诊、住院病人费用方面的信息进行综合管理，减少门诊、取药的等候时间；住院收费管理子系统实现住院记账实行预交金余额报警和催交押金程序，有效地杜绝了盲目记账、欠费出院的现象等。

（六）努力提高会计人员素质

要使内部控制真正发挥作用，一方面取决于管理者的态度，另一方面取决于制度执行者的态度与素质。内部控制采取的一切措施、方法和程序，归根结底是由具体的人来执行的，而医院承担此项职责的人主要是会计人员。因此，会计人员的诚信状况、敬业精神、业务知识以及工作能力、创新能力等素质的优劣，是内部控制有效与否的决定因素。如果人员的政治素质与业务素质不高，对内部控制的程序措施和方法理解错误、判断失误、曲解等都会造成内部控制失效。要提高会计人员的素质，就要加强会计人员职业道德和法制概念的学习，培养工作责任感和良好的工作态度；要对相关人员进行定期业务培训或继续教育，不断提高会计人员的业务素质。

总之，在当前政府对医疗机构的投入不足和人均医疗费用高企的情况下，完善内部控制是医院正常运行十分有效的保障体系。医院必须更新经营观念，把提高经济效益的重点放在降低医疗成本上，引导全员全过程参与成本控制，坚持走优质、高效、低耗的质量效益型路子，推动医院社会效益和经济效益的共同提高。因此，只有通过有效的内部控制建设，才能实现医院向“高效、优质、低耗”的健康地方向发展。

《建立健全医院内部控制制度》，严跃萍，《会计之友》，2006.1

《医院内部控制执行力研究》，徐迅，《卫生经济研究》，2008.11

《论医院成本控制》，蒋玲飞、章乐霞，《科技经济市场》，2006.13

《加强医院内部控制的有效途径——全面预算管理》，陈权林，《会计之友》，2009.29