加强医院质量成本管理 提升医院竞争力

李 敏

一、医院质量成本内容

1.预防成本

是指医院为了在服务提供过程中防止低劣的质量，保证和提高符合质量水平而投入的质量控制措施成本。包括：质量预防措施费、质量管理培训费、质量评审鉴定费和信息系统成本等。一般而言，当预防成本增加时，质量的其他成本会相应减少。

2.鉴定成本

是鉴定符合特定要求而产生的费用。医院发生鉴定成本是为了识别被检项目，并且保证所有医疗服务都符合患者的需求。发生此类成本的目的，是希望在提供医疗服务过程中，能够尽快发现不符合质量标准的缺陷，避免损失延续下去，具体包括：测试和检查成本、质量审计、信息费等。

3.内部故障成本

是指由于服务不符合标准或患者的要求而发生的成本，这种不合格在交付给患者前便为鉴定作业所探查。如果没有缺陷，这些成本就会消失，包括：质量事故损失费、质量事故处理费等。

4.外部故障成本

是指由于服务在交付给患者后因不符合要求或无法满足患者的需要而发生的成本，包括：处理并回复患者意见的成本、质量索赔费、质量诉讼费等。与内部故障成本一样，如果没有缺陷，外部故障成本就会消失。

5.外部质量保证成本

是指医院为证明和验收其医疗服务的质量保证能力，符合患者提出的附加的质量保证要求而发生的费用。包括特殊的和附加的质量保证措施费用、质量评定费（如ISO认证）等。这种从性质上对质量成本进行的分类有利于对医疗服务过程中所发生的与医疗服务质量有关的一切费用，按项目组织质量进行成本核算，明确各职能部门在质量管理上的经济责任，同时，也有利于分析质量成本的构成，为研究降低成本的最佳结合点，为选择最优质量管理方案提供依据。

二、目前医院质量成本管理中存在的误区

我国虽然进行质量成本管理的研究已有20多年了，但关于医疗质量成本管理研究还处于起步阶段。在实践中，医疗管理者的质量成本管理意识比较淡薄，认为“成本”、“质量”都已各自分块在抓，就没有必要再搞“质量成本”了。由于在思想上认识不到位，行动上就缺乏主动性，只重视质量管理的技术性，忽视了其经济性。而且，未形成健全的质量成本核算管理体系，使质量成本管理工作步履艰难，没有发挥质量成本管理应有的作用。

1.缺乏正确的质量成本管理观念

目前质量成本管理中有一种普遍存在的错误导向，觉得质量成本主要是质量不足导致的成本，而忽视了质量过剩问题所致的成本。过去由于科学技术的限制，医院的服务多存在着较为严重的质量不足问题，所以质量成本管理都是以质量不足为管理的中心，医院千方百计地提高服务质量，以使服务能够满足客户的要求。但是随着科学技术的发展和人们几十年来在质量管理上的不懈努力，现代服务的质量已有了明显的提高，质量过剩的问题逐渐显现出来：在硬件上投入的资金越来越多，大量引进和使用昂贵的检查设备，而对成本效率考虑不够，忽视了使用率低、回收成本难等问题；“大而全，小而全”的着眼点导致医疗资源浪费，医院维持成本急剧增长，其带来的负面效应是开大处方、滥检查及“乱收费”等不良现象，加重了病人的经济负担，影响了医院的声誉。人们逐渐认识到应当加强对质量过剩问题的管理，这将有助于形成正确的成本效益观念。

2.现行评价质量成本管理效果的方法本身存在不足

传统的质量观假定控制成本（预防和鉴定成本）与故障成本（内外部故障成本）之间存在一种此消彼长的关系。随着控制成本的增加，故障成本将相应减少。最终会找到一个“点”使控制成本的任何增加都将超过相应的故障成本的减少额。这个“点”代表了质量成本总额的最低水平，也就是控制成本与故障成本之间的最优平衡点，并以此来界定可接受质量水平。只要故障成本的下降速度大于控制成本的上升速度，则医院应进一步加大预防和监测的力度，直到这种努力所发生的任何额外支出大于相应的故障成本的减少额。这种最佳质量成本从理论上分析是可以理解的，但在实际运用中很难求得，只能在实践中不断摸索。可先找出邻近的区域，通过不断改进调整，从各质量成本在质量总成本中所占的不同比例找到一个最佳的比例结构，使质量成本尽可能地接近最佳点，达到质量总成本最低、医疗服务质量合适、经济效益最好的状态。但从长期来看，医院中各种因素都是可以变化的。高品质可以增强医院竞争优势，但盲目引进先进医疗设备，增加预防成本的投入，并不一定带来故障成本的降低。如过度医疗引起的病人投诉带来医院声誉的受损，从而导致病人的减少。因此，传统的质量成本的定义显然是不全面的，它只涵盖了质量成本的部分外延。换言之，由于质量低下引发的成本仅是质量成本的一个部分，除此之外，质量过剩成本也应是一种质量成本。

3.质量成本核算工作有待提高

医院成本增加与医院质量成本核算方式落后并存，缺乏科学的质量成本核算体系。医院就医条件的改善增加了医疗服务成本。例如，先进科技在医疗中广泛运用，一次性材料的普遍使用以及新技术、新设备在临床上的使用，都使医疗服务成本费用增加，而在医院成本增加的同时，其质量成本核算却明显滞后，如质量成本核算的范围窄。在质量成本理论中，把质量成本视为可用货币表示的一种成本。如果把质量的信誉损失，质量的社会损失等也列入质量成本，则质量成本不是单一的货币计量形式能表示的成本，还要兼用其他计量形式，从社会、经济的各个角度反映质量成本核算账户的科目不完善。在会计制度中，没有“质量成本”这一会计科目。质量成本所属的费用，被分解成若干具体项目，划到了其他各个科目之中，有的可以直接提出来使用，有的则不可能提出来，如仅分析处理费中的人工费，就很难从工资及附加费中提出来。事实上，质量成本中不可计成本质量费用比可计成本质量成本费用大得多。不可计成本质量成本费用只能采用统计方法归集。

4.质量成本管理的信息化程度偏低

随着电子技术和信息技术的飞速发展，计算机信息管理系统在医疗活动和医院管理中的作用越来越大，但在质量成本管理中的应用却相对薄弱。加上医院信息化成本高，建设周期长，后期维护与协调难等众多的原因，导致医院质量成本管理信息化进展缓慢。另外，质量成本发生于医疗服务的各个阶段，实时地获取各阶段与质量成本管理有关的信息是医院实施质量成本管理中亟待解决的问题。由于质量成本管理过程需要医院管理与技术等多方面人员的参与，质量成本信息的来源涉及面广，信息采集与处理手段落后，给实施质量成本管理造成了困难。

三、加强医医院质量管理，降低质量成本的思路

1.更新医疗质量成本观念，进行合理的医院质量成本管理

质量成本的概念和观念是在工程导向的质量观念指导下提出的，自始至终都体现出对高质量的不懈追求。在医院管理实际工作中应转变观念，力求创新，大胆尝试，提倡“合理质量”成本管理。在“合理质量“观念下，医疗质量成本概念应该是“医院为确保服务质量保持在既能满足患者的正常要求，又能为医院带来最佳经济效益和社会效益的质量水平上所发生的一切费用”。它的内容包括四个部分：预防质量不足成本、预防质量过剩成本、故障成本和无效成本。一方面，为了满足患者的需要，医院必须把保证质量、满足患者需求作为医疗服务的目的（也是医院在激烈的竞争中生存和发展的前提）；另一方面，为了减少成本耗费，赢得利润，医院又不能盲目地提高质量。质量只有能被患者所认知和接受时才是有意义的。否则就是无效质量或不必要质量。无效质量和不必要质量共同导致了医院医疗服务的质量过剩，它意味着成本的损失和浪费，是“合理质量”所不容许的。质量成本管理应把握一个合理的度，以患者与医院双方利益的满足，这才是质量管理所要达到的真正目标。

2.加强专业技术人员的培训和继续教育

人才是医疗质量的基础，是医疗质量管理最根本的要素。医院根据各专业的要求，把主治医生以上人员派往更高级医院进修学习，或邀请专家来院进行学术讲座，经常进行全员性的医疗安全教育，适时召开典型病例讨论会，抢救成功病例分析会，总结经验，提高医务人员整体素质，为患者提供优良的医疗服务。

3.严把病例质量关

病历是对患者疾病病因、诊断及治疗过程的书面原始记录，能有效地证明医务人员每个环节医疗行为的必要性与合法性。医院质控办要认真把关，保证病历的科学性和合法性，以减少医疗纠纷，降低损失性成本支出。

4.严格落实医疗法规、制度

完善的规章制度是提高医疗质量的前提。医院要坚持医疗质量考评制度，定期分析讲评医疗质量存在的问题，以减少医疗纠纷，降低损失性质量成本支出。

5.加强经济管理

运用批量法对库存物资进行管理，控制物资库存量。一方面可减少物资对大量资金的占用，另一方面可防止物资的霉变腐烂及过期。对大型医疗设备投资进行论证，选择较好的设备投资方案，既可以增强医院自身的技术实力，又为患者提供准确的检查结果，将质量成本管理由被动滞后转化为主动及时，提高医院竞争力。

6.实现计算机网络自动化，提高医疗质量成本管理效率

加强网络自动化建设，优化医疗质量成本信息采集与处理手段，保证医疗质量成本核算运行标准化和规范化，对临床医技科室、行政后勤及财务核算部分进行计算机联网，使医疗质量成本管理工作动态、信息和有关资料及时、安全、快捷地传输报送，保证自动实现全院成本数据的及时收集、存储、传输、汇兑、分析和共享，提高医疗质量成本管理效率。