内镜治疗急性胆源性胰腺炎 110例疗效分析

延安大学医学院附属医院消化内科(延安 716000)史盛梅

急性胆源性胰腺炎(Acute biliaryp ancretitis,ABP)占急性胰腺炎的 15%～ 50%,病死率高达 20%～ 35%。在 20世纪 80年代中期以前,内镜介人治疗被认为是急性胰腺炎(AP)治疗的禁忌证。近年随着ERCP诊疗技术的不断提高,以及对急性胰腺炎病因认识的加深,国外对急性胆源性胰腺炎患者开展了早期内镜治疗。我院于 2006年 9月至 2009年 3月对 110例急性胆源性胰腺炎患者作了内镜治疗,并与同期保守治疗 50例患者进行对照研究,现分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 内镜介入治疗组:110例,其中男60例 ,女 50例 ,年龄 20～ 82岁 ,平均 50.2± 10.2岁。对照组:50例,为同期经内科保守治疗的急性胆源性胰腺炎患者,其中男 27例,女 23例,年龄 21～ 83岁,平均 50.8±9.8岁。两组均符合急性胆源性胰腺炎的诊断标准:急性上腹痛伴恶心、呕吐、腹胀;上腹部压痛、反跳痛等;血清淀粉酶活性增高大于或等于正常值上限 3倍;B超或 CT提示胆总管结石,排除其他原因引起的胰腺炎可能,如酒精性、高血脂、高血钙等。并在性别、年龄、病情程度等方面经统计学处理无显著性差异(P＞ 0.05),具有可比性。

2 治疗方法 两组患者均行综合治疗:禁食、胃肠减压、抗感染、补液及抑制胰酶分泌、维持水、电解质平衡。在此基础上,内镜介入治疗组胆管结石者行乳头括约肌切开术(EST)和胆管取石术,导丝置于胆管内,沿 11、12点方向切开胆总管下段括约肌,取石网篮取石,必要时应用碎石器碎石后再取石,插入术后常规行鼻胆管引流术(ENBD)。对于恶性胆道梗阻患者行内支架置人术;置入导丝通过狭窄或梗阻段,用适当规格的扩张管进行扩张置入支架。支架前端应超过狭窄部lcm以上。后端位于十二指肠肠腔内,如果有胆汁自内支架流出。表明置入成功。如只为术前减黄,也可行ENBD或塑料支架引流术(ERBD),视病情决定是否同时进行其他治疗。急性胆源性胰腺炎患者行 EST和胆道取石术,良性乳头狭窄行 EST。对于在治疗过程中胰管显影的患者,预防性使用生长抑素类似物,以降低患者并发胰腺炎的危险。

3 统计学处理 本组应用 SPSS11.0统计分析软件对数据进行统计学分析。均数比较采用t检验,率的比较采用卡方χ2检验,以 P＜0.05为有显著性差异,P＜0.01为有极显著性差异。

结 果

1 ERCP的疗效 见附表。所有患者均成功实施EST,胆总管结石均行网篮及气囊取石,其中 60例因结石较大者先行机械碎石,后行取石,其中 2例因结石过大,转外科手术。急性梗阻性化脓性胆管炎行ENBD,10例体温迅速恢复正常,黄疸减轻,实验室检测指标好转。8例因插管困难而行乳头括约肌预切开术,均成功。造成插管困难的主要原因:乳头癌患者局部增生明显伴溃烂无法找到乳头开口,乳头肥大,无法深插入胆道。保守治疗组和内镜介入组腹痛缓解时间、住院时间、并发症、血清淀粉酶恢复时间、平均住院天数、平均费用之间比较均有显著性差异。

2 并发症 胆道感染 5例,经胆道引流和抗生素治疗痊愈;EST术后活动性出血 3例,经内镜下止血夹止血 2例,注射去甲肾上腺素止血 1例;急性胰腺炎 2例,保守治疗后痊愈。无穿孔及死亡病例。

附表 两组 ERCP治疗结果比较(±s)

附表 两组 ERCP治疗结果比较(±s)

注:ERCP组与相应的对照组指标比较,P＜0.05

组 别 n 腹痛缓解时间(d)血淀粉酶恢复时间(d)并发症[n(%)]平均住院(d)平均费用(万元)ERCP 110 4.6± 2.1 11.5± 3.6 10(11%)16.2± 2.8 5.4± 0.2保守组 50 9.2± 3.3 16.4± 3.7 9(18%)30.4± 5.3 8.8± 0.1

讨 论

急性胆源性胰腺炎是由于 Vater壶腹部结石嵌顿所至,小结石不断通过壶腹部而引起痉挛,而大结石则因嵌顿而引起阻塞,壶腹部受阻,导致胆汁反流进入胰管,造成胆汁诱发胰腺实质损害,引起急性胆源性胰腺炎。其治疗方法有内科保守治疗,内镜治疗和外科手术治疗,有报道称壶腹部梗阻的持续时间与胆源性胰腺炎的严重程度正相关,胰腺炎在 24h内几乎是可逆的,超过 24h可发生胰腺出血坏死,超过 48h则坏死更为广泛。在发病初期终止高压胆汁逆流入胰腺是治疗急性胆源性胰腺炎的关键。传统的保守治疗难以达到此目的,而外科手术治疗多采取在内科保守治疗无效后进行,而此时多数病例已经发展为重症胰腺炎或重症胆管炎。手术风险大,并发症多[1]。 Fiocca等研究认为在患者出现症状的 24 h内行 ERCP、EST是安全有效的,而且比 72 h内由保守治疗转为内镜治疗更好[2]。李兆申[3]认为早期内镜介入治疗对于急性胆源性胰腺炎是一种有效而安全的方法,但不存在明显胆管梗阻则不需要行急诊 ERCP及 EST,可待胰腺炎治愈后进行。EST可先在微创下及早发现并解除急性胰腺炎的病因,缓解症状、使患者度过急性反应期,防止急性胰腺炎向重症发展,可减轻炎症反应期的症状,对于有明显黄疸、感染、结石嵌顿的病例应急诊内镜下治疗;可推迟甚至避免手术,降低病死率及胰腺炎复发率缩短住院时间,对于病情较轻、黄疸不重的患者可先保守治疗后再行择期内镜治疗,早期内镜介入(ERCP、EST等)有其微创性、可重复性、并发症少、费用低等优点,但由于 ERCP,EST本身可诱发急性胰腺炎,故急性胰腺炎特别是非胆源性或非梗阻性急性胰腺炎是否行内镜治疗现在仍有争议。我们认为急性胰腺炎早期内镜治疗前应注重和积极做好常规内科综合治疗,对急性胰腺炎的治疗多采用个体化治疗方案,对明确为胆源性或梗阻性病因的胆源性胰腺炎患者,应积极行早期内镜治疗[4],尽可能在 24 h内行 ERCP及 EST治疗,超过 72 h者可以内科保守治疗,病情稳定后可行内镜治疗或外科手术治疗。

本组内镜治疗未发生与内镜操作有关的严重并发症。内镜组的腹痛消失时间与对照组相比明显缩短,术后 3d血淀粉酶,并发症及平均住院天数平均及住院费用明显降低。治疗组无死亡病例。

综上所述,当急性胰腺炎怀疑或确定存在胆源性因素或病情恶化者,应于 24h内行 ENBD或 EST以清除共同通道梗阻,恢复胆流,减少胆汁胰管反流,阻止ABP的进一步恶化,从而改善症状及降低胰腺炎的复发,以及减少并发症和降低病死率。因此,急诊内镜治疗急性胆源性胰腺炎具有微创,安全有效,能快速解除胆管急性梗阻,防止胆汁胰管返流的优点,无论轻、重症急性胆源性胰腺炎,急诊的 ERCP、EST能显蓍减少并发症、病死率,降低平均住院天数、平均及住院费用,明显改善其预后,无明显胆管梗阻者及轻症胰腺炎可待胰腺炎治愈后进行 ERCP、EST治疗,治疗急性胆源性胰腺炎应采用个体化治疗方案。

[1]马 俊,米奉英,代雪艳.EST在急性胆源性胰腺炎中的应用.当代医学杂志,2007,19(10):78-79.

[2]薛鸿鹏,陆以霞,任 旭,等.急性胆源性胰腺炎早期内镜下介入治疗研究.中国医学装备,2007,4(6):27-29.

[3]李兆申.积极开展急性胆源性胰腺炎的内镜治疗.胰腺病学,2002,2(2):65.

[4]赵亚刚,孙大勇,周梅花,等.EST和 ENBD治疗胆源性胰腺炎.第四军医大学学报,2006,27(23):2197-2198.