异丙酚、瑞芬太尼配伍对腹腔镜胆囊切除手术病人眼压的影响

南方医科大学附属深圳妇幼保健院麻醉科(深圳 518028)

黄穗萍 李元涛▲ 吴铭广 李亚文 黄晓雷 谷 寅

非眼科手术伴有视网膜血液循环障碍、眼底供血不足及高眼压的患者越来越多,因此围术期控制眼压(Introcular pressure,IOP)升高,避免减少视网膜血流量也成为围术期关注的问题之一。程梅等[1]研究发现腹腔镜胆囊切除手术气腹后病人的眼压反映性升高。研究发现全麻用药可降低围麻醉期病人的 IOP,但关于静脉麻醉药和吸入麻醉药对人和动物的 IOP影响报道不尽相同[2～4]。本研究拟评价异丙酚、瑞芬太尼联合应用以及七氟醚、瑞芬太尼联合应用对腹腔镜手术病人 IOP的影响,为腹腔镜手术选择合理的麻醉方式提供参考依据。

资料与方法

1 临床资料 选择气管插管静吸复合全麻下择期行腹腔镜胆囊切除手术的患者共 40例,ASA I级,年龄 20～ 50岁,其中男 19例 ,女 21例,体重 60.6±10.4kg。 P组(异丙酚配伍瑞芬太尼组):20例 (男 14例 ,女 6例 ),年龄 45.2± 9.3岁 ,体重平均 61.3± 11.3 kg,手术时间平均 31.5±8.8min;S组(七氟醚配伍瑞芬太尼组 ):20例 (男 13例 ,女 7例 ),年龄 43.6±9.4岁,体重平均 62.4±12.6kg,手术时间平均 32.7± 9.1min;两组术前检查无明显呼吸循环系统疾病,排除青光眼、高眼压病史及近期眼部手术史,排除颅内高压、内分泌疾患(糖尿病、肥胖)、高血压等情况,并经统计学处理,在年龄、性别、体重、手术时间等方面无显著性差异(P＞ 0.05),具有可比性。

2 麻醉方法 术前、术中用药于麻醉前 30min内肌注鲁米那 0.1g。患者入手术室,诱导前静脉输入平衡液 8～10ml/kg,安置心电等监护设备。依次静注咪唑安定 0.05mg/kg,异丙酚 1.5mg/kg,瑞芬太尼 1.5 μ g/kg,阿曲库铵 1.0mg/kg,诱导平稳后行气管插管,并一次成功,插管时保持头不过度后仰,要求在1min内完成。 P组联合应用异丙酚 30～ 40 μ g/kg/min维持麻醉,S组吸入七氟醚(七氟醚呼气末浓度在 1.5M AC)维持麻醉,术中勘情间断静注阿曲库铵。以Ohmeda麻醉机控制呼吸,通气参数为:呼吸频率 12次 /min,潮气量 10ml/kg。 人工气腹充入 CO2流量 ＜10L/min,维持气腹压稳定在 13～ 15mm Hg。术中如出现收缩压 ＜80mm Hg,则静注麻黄素 5mg/次。

3 监测或测定等方法 所有患者进入手术室后,静卧 10min后,用 0.3%丁卡因滴眼后,用 Schiotz手持式眼压计测量左右眼压各两次,分别使用 5.5g和10.0g的砝码测量,每次测得的读数查表,以得出校正眼压,取其平均数作为基础值。采用生命体征监测仪(Datex-Ohmeda公司 ,芬兰)监测平均动脉压 (MAP)、心率(HR),以 Ohmeda多功能麻醉监护仪于麻醉前(T0)、气管插管后 (T1)、气腹后 20min(T2)、去气腹后10min(T3),这些不同时点病人的血压(M AP)、心率(HR)、呼吸末 CO2分压 (PETCO2)、IOP的变化。

结 果

1 两组在不同时间点 MAP、HR、PETCO2比较见表 1。与 T0时间点比较时,T1、T2各时间点病人的M AP、HR均下降(P＜0.05);同时间点两组比较显著性差异。术中两组病人 PETCO2均在正常范围,两组之间无显著性差异(P＞ 0.05)。

2 两组不同时间点 IOP的变化 见表 2。与 T0指标相比,T1、T2各时间点病人的 IOP均有所上升(P＜0.05)。 T1、T2时间点比较,S组较 P组 IOP上升显著(P ＜0.05)。

表1 不同时间点 M AP、HR、PETCO2的变化(x-±s,n=20)

表2 不同时间点 IOP变化(±s,kPa=20)

表2 不同时间点 IOP变化(±s,kPa=20)

注:同组内与 T0指标相比,△P＜0.05;同时间点,两组间比较,*P＜0.05

组 别 n T0 T1 T2 T3 P组 20 2.32± 0.21 2.41±0.19△ 2.47± 0.26△ 2.34±0.25 S组 20 2.23± 0.18 2.57± 0.38△* 2.93± 0.30△* 2.33± 0.27

讨 论

腹腔镜胆囊切除手术常先全麻插管控制呼吸,但放置喉镜暴露声门和气管插管时可引起患者眼内压一过性升高;另外在麻醉诱导过程中如病人咳嗽、屏气、激动均可促使静脉压升高,可影响房水排出而引起眼内压升高[5],因此本研究要求有经验的麻醉医生,全麻诱导平稳后顺利进行气管插管,插管时保持头不过度后仰,气管插管要求在 1min内完成。CO2气腹后,眼压迅速升高,主要是由于 CO2气腹造成腹内压升高,膈肌上抬,心脏受压,肺扩张受限,潮气量下降,下腔静脉、肾静脉、肝静脉回流减少,随着 CO2的吸收逐渐增多,可引起高碳酸血症,使儿茶酚胺和血管紧张素等分泌增加,致心肌收缩力增强,动脉压升高,心输出量增加,静脉压力增高,引起上巩膜静脉压增高,致眼内压增高[6]。同时 PCO2升高可能使脉络膜血管扩张,毛细血管压增加,导致房水增多,从而使 IOP升高。气腹后IOP随 PCO2并行上升,术毕放气后,IOP与 PCO2仍处于较高水平,去气腹后 10min患者眼压比去气腹前稍降低,这可能与 CO2气腹对心血管、神经等方面的作用逐渐消失以及放气后胸腹压力、CVP下降有关[1]。

非去极化肌松药如罗库溴铵、阿曲库铵、维库溴铵对 IOP没有影响[7],因此本研究中麻醉诱导时选择维库溴铵辅助气管插管。瑞芬太尼是μ阿片受体激动剂,分子结构中含有酯键,可被血浆和组织中的非特异酯酶代谢,起效快,作用时间短,消除半衰期和持续输注半衰期短,常用于腔镜或短小手术。而 Moeini等[2,8]的研究结果表明瑞芬太尼通过提高眼球的顺应性而降低了 IOP。 尽管 Almeida等[3]和 Hofmeister等[4]研究表明七氟醚和异丙酚对抑制实验狗气管插管时增高的眼压是没有明显作用的,但本研究结果表明:七氟醚和异丙酚联合瑞芬太尼维持全身麻醉可明显降低患者眼压,可能与其增强瑞芬太尼作用有关。并且腔镜胆囊切除手术患者应用异丙酚、瑞芬太尼联合麻醉可降低患者 IOP,其作用明显优于七氟醚、瑞芬太尼联合麻醉维持对 IOP的降低作用。

综上所述,我们建议腹腔镜胆囊切除手术病人的全身麻醉维持以静脉异丙酚、瑞芬太尼麻醉为宜,尤其是有高眼压倾向的病人。

[1]程 梅,龚小芳,李元涛.腹腔镜胆囊切除术中患者眼压的变化.郧阳医学院学报,2007,26(1):50-51.

[2]Domi RQ.A comparison of the effects of sufentanil and fentanyl on intraocular pressure changes due to easy and difficult tracheal intubations.Saudi Med J,2010,31(1):29-31.

[3]Almeida DE,Rezende M L,Nunes N,et al.Evaluation of intraocular pressure in association with cardiovascular parameters in normocapnic dogs anesthetized with sevoflurane and desflurane.Vet Ophthalmol,2004,7(4):265-269.

[4]Hofmeister EH,Weinstein WL,Burger D,et al.Effects of graded doses of propofol for anesthesia induction on cardiovascular parameters and intraocular pressures in normal dogs.Vet Anaesth Analg,2009,36(5):442-448.

[5]Bharti N,Mohanty B,Bithal PK,et al.Intra-ocular pressure changes associated with intubation with the intubating laryngeal mask airway compared with conventionallaryngoscopy. Anaesth Intensive Care,2008,36(3):431-435.

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[7]Mc-Murphy RM,Davidson HJ,Hodgson DS.Effects of atracurium on intraocular pressure,eye position,and blood pressure in eucapnic and hypocapnic isofluraneanesthetized dogs.Am J Vet Res,2004,65(2):179-182.

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