儿童重症监护室呼吸机相关肺炎影响因素及其护理

西安市儿童医院 PICU室(西安 710002)张 伟 丁寅君

呼吸机相关肺炎 (Entilatorassociated pnuemonia,VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者,在气管插管机械通气治疗后 48h或原有肺部感染用呼吸机 48h后发生新的病情变化,临床高度提示为一次新的感染,并经病原学证实,或在人工气道拔管48h以内发生的肺部感染[1]。在儿童重症监护室中,以发病率高、病死率高、发生费用高为其特征,机械通气(Mechanical ventilation,MV)每增加 1d,发生 VAP的危险就增加 1%～3%,其所引起的死亡数已占医院总死亡数的 30%[2]。我院于 2008年 1月至 2009年 12月诊治 PICU并经建立人工气道,并使用机械通气患儿 185例,现将 V AP相关因素及其护理分析报告如下。

资料与方法

1 临床资料 本组临床收集我院 PICU住院的病人中机械通气患儿 185例。其中发生 V AP63例,发生率为 34.1%,VAP患儿中男 41例,女 22例,年龄 1月至 1岁 38例,1～ 3岁 11例,3岁以上 14例。原发疾病:重症肺炎 21例,占 33%;急性呼吸窘迫综合征 15例,占 23%;中枢神经系统感染 14例,占 22%;脓毒症11例,占 17%;手足口病 1例,占 1.6%;甲型 H1N1患儿 1例,占 1.6%。63例患儿均符合中华医学会呼吸分会所制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3～5]中提出的呼吸机相关肺炎诊断标准。并接受机械通气治疗 48h后胸部 X线显示新的或进行性肺浸润,查体肺部可闻及湿罗音,同时具备下列条件之一者:①白细胞＞ 10×109/L,②体温 37.5℃以上,③呼吸道有脓性分泌物。从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。

2 机械通气前后痰培养病原菌检出情况 机械通气前痰培养检出的主要病菌以条件致病菌(寄居在人体一定部位的细菌,在正常情况下不致病,当机体平衡状态被破坏时可引起疾病者)为主,通气后则以 G-杆菌为主,尤其是铜绿假单胞菌。 (革兰阴性杆菌的鉴别特征是具有一双层细胞壁,虽然所有细菌都有一细胞内膜,革兰阴性杆菌还有一个均一的外膜。外膜阻止某些药物和抗生素穿入细胞。这特征说明为什么革兰阴性细菌一般较革兰阳性细菌更耐药。革兰阴性细菌的外膜富含一种称之为脂多糖的分子,如革兰阴性菌进入血流脂多糖能激起疾病的暴发,包括发热和血压下降,因而脂多糖常被视为一种内毒素。革兰阴性细菌具有在同属的菌株中,甚至在不同属的菌株中极易发生遗传物质(DNA)的交换,这就意味着如果一种革兰阴性菌发生遗传变化(突变)或者获得了对某种抗生素耐药的遗传物质,这株细菌稍后可与另一株菌共有其DNA,第二株菌也就成为耐药株。)

3 呼吸机应用前后抗生素使用情况 呼吸机应用前有 139例患者使用抗生素,占 75.1%,以单一广谱抗生素为主,呼吸机应用后 185例患者全部使用抗生素,大部分为广谱、联合用药。

4 发生 V AP的高危因素 见附表。以是否发生VAP为应变量进行二维逐步 Logistic回归分析,结果幼儿年龄较大,合理应用抗生素及定时翻身能减少VAP的发生。留置胃管、通气时间较长促使VAP的发生。

附表 Logistic回归分析结果

讨 论

1 发生 V AP的高危因素 ①年龄因素。入住PICU的 156例患者中,1月至 1岁者占 60%,其病情重,抵抗力低下,自身防御机制差,发生 V AP的风险高。②人工气道的建立。气管插管或气管切开时外界的细菌可以绕过宿主上呼吸道防御系统,同时削弱呼吸道纤毛清除系统功能以及咳嗽机制,容易引发下呼吸道感染。此外患者咽部的分泌物往往积聚在声门与气囊之间,随着患者的呼吸,一过性气囊压力下降,以及体位变动、气道管径改变等原因,分泌物从气囊的边缘流入,进人下呼吸道,气囊上分泌物积聚,使细菌容易生长。另外,声门与气囊之间间隙由于气囊压迫,血液供应较差,分泌物中抗生素浓度相对低,有利于细菌繁殖[6]。③卧位与发生 VAP的关系。重症病人监护病房护理人员对翻身是非常重视的,除非对制动者外,其他患者均能保证每 2h翻身 1次。因此,只要做好翻身护理,可以对 VAP发生起到预防作用。④某些药物的应用 对躁动患者应用镇静、冬眠药物,抑制机体各种反射活动,对咳嗽反射的抑制导致呼吸道分泌物不能排出;为预防和治疗应激性溃疡的发生,各种制酸剂、H2受体阻滞剂的使用,使胃液 pH值上升,导致细菌繁殖,并可通过逆行至咽部再吸入气道而引起感染。不根据药敏结果,对危重患者应用广谱高效抗生素,导致机体菌群失调,容易发生真菌感染[7]。因此,对于长期机械通气病人甚至可预防性使用抗真菌药物[8]。⑤胃肠道管理与 VAP的关系。 MV患儿应留置胃管,为预防和治疗应激性溃疡的发生,各种制酸剂、H2受体阻滞剂的使用,使胃液 pH值上升,造成微生物在胃肠管内生长,作为 G-菌的贮源。胃管的保留成为VAP发生的高危因素。⑥通气时间与发生 V AP的关系。通气时间越长,发生 VAP的概率越高。病情得到控制后应尽早脱机,缩短人工气道建立时间。

2 预防及护理 ①加强管理。加强医护人员的教育和感染监测,提高医护人员对 V AP感染危重性的认识,让他们熟知预防技术及护理对策。对使用呼吸机的患者进行感染控制。应定时用紫外线做空气消毒或采用空气净化器,严格限制探视人员,防止交叉感染。严格遵守无菌技术操作规程,采用规范的洗手方法;应保持室内空气新鲜,定时通风,温湿度适宜,应用动态空气消毒机,以减少空气中病原体对开放气道的污染;应加强口腔护理,用生理盐水或 2%碳酸氢钠清洁口腔,2～ 3次 /d,预防口腔感染[9]。②半卧位及改变体位。平卧位下吸痰反流的危险性较大,易造成误吸或渗漏的发生。应采取改良式变换体位法(左侧 30°→45°→半卧位→右侧 30°→45°,在左右侧位时床头仍抬高30°),改良式变换体位法始终保持抬高床头 30°→ 45°,半卧位及体位改变可减少反流,促进分泌物从气管经口排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸,从而有效地预防VAP发生。③呼吸道的管理。严格落实无菌吸痰原则,掌握正确的吸痰技术,吸痰时应戴无菌手套,吸痰管一次一根,吸痰管放入时勿用负压,以旋转方式退出,切忌上下提插,以避免气管黏膜再损伤。呼吸机上的管道、接头每隔 48h更换 1次。协助患者翻身、拍背、体位引流,及时清除呼吸道分泌物,做好痰液的微生物学监测。④加强口腔护理。减少口咽部细菌定植,每次口腔护理前先测口腔 pH值,然后选择合适的口腔护理溶液,其目的在于减少或控制口咽部细菌定植,从而预防或减轻V AP的发生。⑤采取综合措施。在临床工作中,应加强基础护理,加强营养支持,及时纠正水电解质平衡紊乱,积极治疗原发病,防治各种并发症,促进疾病的康复。

[1]祝益民.呼吸机相关肺炎的防治 [J].实用儿科临床杂志,2000,15(1):51.

[2]Bowton DL.Nosocomial pneumonia in the ICU-year 2000 and beyond.Chest,1999,115(3):28.

[3]Visnegarwala F,Lyer NG,Hamill RJ.Survival of listeria monocytogenes is sea weater and effect of exposure on themal resistance.J Appl Micro,1998,10(3):191.

[4]中华医学会呼吸病学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22(4):201-203.

[5]罗艳红.呼吸机相关性肺炎的病原学诊断和治疗进展 [J].国外医学儿科分册,2003,30(4):208.

[6]韩小云.气囊上滞留物清除预防呼吸机相关性肺炎[J].护理学杂志,2006,21(17):14-15.

[7]吴方范,黄少华,张小玲,等.呼吸机相关性肺炎的高危因素分析及护理对策[J].现代临床护理,2005,4(4):29-30.

[8]梅小丽,王慧云.重症监护室病房呼吸机相关肺炎临床与病原学分析[J].中华小儿急救医学,2007,14(1):27-29.

[9]张晓丽,付金华.呼吸机相关肺炎的预防与护理对策[J].齐鲁护理杂志,2006,12(1):9-10.