DHS、PFN治疗老年股骨粗隆间骨折96例

西安市红十字会医院骨关节科 (西安710054)刘 耿 高碧奇

股骨粗隆间骨折好发与于老年人,保守治疗卧床时间长,并发症多,严重影响患者生活质量。自2004年 1月至 2007年 3月我院共对96例股骨粗隆间骨折采用股骨近端髓内钉(PFN)和动力髋部螺纹钉(DHS)治疗,疗效令人满意。现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本研究96例患者为高龄新鲜股骨粗隆间骨折患者。受伤原因:跌伤75例,车祸伤18例,其他3例。采用DSH进行手术者 47例,男 22例、女25例 ,年龄64～ 81岁 ,平均 68岁;PFN进行手术者 49例 ,男 23例、女 26例 ,年龄 65～ 83岁 ,平均71岁。骨折分型按 Jensen-Evans分型标准 DSH组中 I型 9例,II型 19例 ,III型 10例 ,IV 型 5例 ,V型 2例 ,R型 2例 ;PFN组中 I型 5例 ,II型 16例 ,III型 12例 ,IV型 9例 ,V 型 3例 ,R型 4例。

2 方 法 患者入院后均予以患肢皮牵引,同时对症治疗合并的内科疾病,3～10d内进行手术。麻醉方式为连续硬膜外麻醉 80例,全身麻醉 16例。

2.1 DSH组:患者平卧位于手术牵引床上,患侧臀部垫高15°,先在C型臂 X线机透视下作牵引和手法复位,尽量使骨折对位,恢复颈干角及肢体长度。然后将患肢固定并置于外展10°～ 15°,稍内旋位,维持牵引 ,避免术中骨折移位。常规消毒铺巾,在股骨近端外侧切口,显露大粗隆至骨折线下 7cm,在大粗隆基底下方 2.0cm处股骨干中部,应用 135°DHS导向器向股骨头颈方向打入导针,直达股骨头软骨下1.0cm处。测量导针长度,选择合适DHS联合钻头,沿导针钻孔,拧入相应长度滑动拉力螺钉,安装股骨外侧套筒钢板,钻孔、攻丝、拧入钢板螺钉,最后拧紧加压螺钉。透视检查复位固定情况,彻底止血,冲洗,放置引流,逐层缝合。

2.2 PFN组:体位及手法复位同上,在大转子上做纵切口,长约3～ 5cm,分离臀中肌,显露大粗隆。在大粗隆尖稍内侧处开孔,扩髓后,安装好髓内钉,用手顺孔推入髓腔。通过瞄准器向股骨颈方向分别打入髋部螺钉导针和股骨颈螺钉导针(正位透视股骨颈螺钉导针应位于股骨颈中下 1/3处,侧位透视导针应位于股骨颈中心线,导针进入深度应较股骨颈螺钉长 5 mm),钻孔后,先拧入髋螺钉,再拧入股骨颈螺钉。再行远端锁定(根据骨折类型选择动态或静态交锁),安装尾帽,冲洗,放置引流,逐层缝合。少数骨折块移位较大、复位困难的患者,需加做股骨上段外侧切口,切开复位,再插钉固定。

两组术后患肢外展中立位,穿防旋鞋,常规预防性应用抗生素3～ 7d,负压引流 24～ 48h后拔除。术后 2～ 3d半卧位,鼓励患者咳嗽,活动关节,防止肺部感染、褥疮及静脉栓塞,积极处理合并症;术后1周用连续被动运动装置活动髋、膝、踝关节,每日 2次。一般对稳定型骨折术后 2～ 3周鼓励患者下地扶拐行走,不稳定型骨折 4～ 6周扶拐下地行走,10～ 12周后摄片确认骨折愈合时再逐步弃拐。

3 统计学处理 应用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,以P＜0.05为显著性差异。

结 果

参照黄公怡[1]等提出的关节功能评定标准评价术后功能,96例患者获 4～ 48个月随访,平均随访时间 24个月。手术切口均一期甲级愈合,无褥疮及肺部感染的发生。DSH组 1例患者,由于术后过早下地负重致使螺钉钢板折断,出现髋内翻畸形;2例患者术后发生下肢深静脉栓塞,经使用低分子右旋糖酐及肝素等药物治疗后好转;1例患者术后1年内因心肌梗死、脑血管等内科疾病死亡。 PFN钉组 3例患者术后 1～ 3年内因心肌梗死、脑血管等内科疾病死亡。两组相比PFN组手术时间平均、切口平均长度、术中平均出血量、负重时间、平均愈合时间与DSH组相比有统计学意义(P＜0.05);术后平均颈干角丢失无显著性差异(P＞ 0.05)(附表);髋关节综合评分 DSH组:优 27例,良15例 ,差 5例 ,优良率 89.3%;PFN钉组:优 32例 ,良 14例 ,差 3例,优良率 93.8%;两组优良率比较无显著性差异(P＞0.05)。

附表 两组围手术期指标(±s)

附表 两组围手术期指标(±s)

注:*与 DSH组相比 P＜0.05。

组 别 n 手术时间(min)创口大小(cm)出血量(ml)颈干角减少(°)负重时间(d)平均愈合时间(w)DSH组 47 106.3± 35.8 14.1± 2.1 369.8± 181.2 2.9± 2.6 90± 9 12.3± 1.2 PFN 组 49 90.2± 31.3* 13.4± 1.6* 296.6± 95.4* 3.1± 2.4 86± 9* 11.8± 1.0*

讨 论

目前手术治疗股骨粗隆间骨折的方法很多,常用的方法有DHS和 PFN。DHS属髓外固定系统,能使骨折两端紧密嵌插,同时通过负重或部分负重,产生轴向滑动,保持骨折断端的紧密接触,利于骨折愈合,治疗稳定性粗隆间骨折疗效肯定;但对于不稳定性股骨粗隆间骨折,由于股骨颈后内侧皮质缺损,压应力不能通过股骨距传导,内植定物上应力增大,易产生螺钉切割股骨头,钢板疲劳断裂,骨折不愈合或畸形愈合等并发症,其发生率可达 6%～9%,对逆粗隆间骨折加压作用可导致骨折段的分离,效果更差,失败率可达 24%～ 56%[2]。

PFN是 AO/ASIF1996年开发的一种新型的髓内固定器械,设计符合生物力学的要求,在股骨颈内应用了可承重的股骨颈螺钉和抗旋转的髋部螺钉,并配以末端的特殊设计,增加了骨折端的抗压、抗拉能力,防止旋转应力作用引起的股骨头骨折块的旋转切割,股骨颈内双钉承载应力变化,能分散股骨干所受应力,有效减少了钉与骨之间应力,避免钉棒结合处发生断裂,减少了股骨干骨折的发生,远端锁钉能够防止因严重粉碎骨折可能引起的骨折断端短缩和旋转移位,主钉的两个远端锁孔呈不同形状,锁钉安放在圆形孔上,用于不稳定型骨折,属于静力性固定;而安放在椭圆形孔上用于稳定型骨折,属于动力性固定,提高了骨折内固定的整体稳定性。同时髓内钉与髋负重力线一致 ,受剪切力小 ,抗内翻能力加强,增加固定的稳定性,降低了髋内翻的发生率,可以满足患者早期活动和部分负重的需求,从而进一步改善髋关节的功能,减少并发症,提高患者的生活质量,降低病死率。

本研究结果表明,与 DHS相比 PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折固定牢靠、手术创伤小、手术时间短、出血量少、术后负重时间早、骨折愈合时间短等特点。

[1]黄公怡,王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华骨科杂,1984,4(5):349-353.

[2]陶天遵主编.新编临床骨科学.北京:北京科学技术出版社,2002:400-401.