甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠探讨

2010-07-04殷祝美

中国医药指南 2010年29期

殷祝美

江苏省江都扬州洪泉医院妇产科（225200）

异位妊娠是妇科常见的急腹症，是危及育龄妇女生命和健康的常见疾病。目前，该病的发病率占妊娠妇女总数的2%，但病死率占孕产妇死亡的9%～10%[1]。近年来，其发病率逐年增高，随着血β-HCG测定的灵敏度增强，阴道B超早期诊断技术的提高以及医师对异位妊娠的重视，使越来越多异位妊娠得以在破裂或流产前诊断，为药物治疗提供了条件[2]。本文回顾洪泉医院2009年1月至2010年1月收治的异位妊娠患者98例，对其中的34例采用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗取得了良好的效果，现报道如下。

表1 两组患者治疗前各项指标比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月至2010年8月洪泉医院收治的保守治疗异位妊娠患者98例，年龄21～32岁，平均27岁，其中未产妇67例，经产妇31例。随机分为甲氨蝶呤组、米非司酮组和联合组。甲氨蝶呤组：年龄24～31岁，平均（25.4±5.8）岁，未产妇19例，经产妇13例；米非司酮组：年龄25～32岁，平均（26.1±4.9）岁，未产妇17例，经产妇15例；联合组：年龄21～32岁，平均（25.7±5.9）岁，未产妇19例，经产妇15例，3组患者治疗前各指标见表1，3组患者年龄、未/经产妇数、停经天数、包块大小以及血β-HCG值在治疗前比较，无统计学差异，P＞0.05。

1.2 药物治疗指证

无肝肾功能及血象异常；无甲氨蝶呤或米非司酮治疗禁忌；输卵管妊娠妊娠未发生破裂或流产；超声显示输卵管妊娠包块直径≤5cm，无心管搏动；血β-HCG＜2000IU/L，血孕酮＞5ng/mL；无明显内出血，生命体征平稳。

1.3 治疗方法

甲氨蝶呤组：甲氨蝶呤肌内单次注射50mg/m2；米非司酮组：米非司酮50mg/次，2次/d，总量550mg；联合组：甲氨蝶呤50mg/m2单次注射后，第2天检查血尿常规和肝肾功能无异常后服用米非司酮50mg/次，2次/d，总量550mg。15d为1个疗程，3组均治疗1个疗程。

1.4 观察指标

治疗15d后，观察3组患者的腹痛情况，B超探查妊娠病灶包块的大小，检测血孕酮和血β-HCG值，统计患者平均住院天数。

1.5 疗效标准

有效标准：腹痛或下腹不适症状消失，尿HCG阴性，血β-HCG和血孕酮均下降30%～50%，B超观察异位妊娠病灶不再扩大或缩小、消失，孕囊明显缩小、消失。无效标准：接受甲氨蝶呤、米非司酮或联合治疗后发生腹痛加剧；治疗15d后，血β-HCG和血孕酮下降＜30%或未下降或增高，盆腔包块未缩小或增大，治疗过程中出现手术适应证予剖腹探查[3]。

1.6 统计学处理

数据采用SPSS13.0统计软件分析，一般资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料用t检验，计数资料使用χ2检验。

2 结果与分析

2.1 治疗后各项指标比较

由表2可见，3组患者在经过15d的治疗后，包块大小、血孕酮、血β-HCG值以及住院天数均比治疗前有显著改善（P＜0.05）；3组各项指标两两比较均有显著性差异（P＜0.05）。

表2 3组患者治疗后各项指标比较

表3 3组患者治疗后疗效比较（例，%）

2.2 治疗后的总体疗效比较

表3可见，治疗后，联合组的治疗有效31例，有效率为91.1%，明显高于甲氨蝶呤组和米非司酮组，比较具有显著性差异（P＜0.05）；甲氨蝶呤组，治疗有效率为87.5%，米非司酮组为75.0%，两组比较也具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 异位妊娠的治疗方法

异位妊娠主要的治疗方法有手术和保守治疗，手术治疗仍为首选治疗方式。但据文献报道[4]，采用药物治疗后的输卵管复通率以及妊娠率均高于剖腹或腹腔镜下保守手术者，药物治疗还避免了手术和术后并发症，减少盆腔的粘连，对于年轻要求生育的妇女还提高了将来的生育率。因此，目前药物保守治疗已成为异位妊娠治疗的手段之一。目前治疗异位妊娠的药物有：甲氨蝶呤、米非司酮、高渗葡萄糖、前列腺素、氯化钾、氟尿嘧啶等[5]，其中，甲氨蝶呤和米非司酮是目前药物治疗异位妊娠中最常用的药物。

3.2 甲氨蝶呤联合米非司酮的作用机制

甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，它通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA、RNA及蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂，以致胚胎死亡。孕酮是启动和维持妊娠的关键性激素，而米非司酮是孕酮受体拮抗剂，可竞争性结合孕激素的受体，起到阻断靶器官水平孕酮作用，可使蜕膜、绒毛组织损伤，血β-HCG和血孕酮值下降，导致黄体萎缩，胚胎死亡。因此，甲氨蝶呤可以抑制胚胎滋养细胞分裂，米非司酮可以致使黄体萎缩，二者联用能够更快地加速胚胎的死亡。

3.3 甲氨蝶呤和米非司酮的联用方案

甲氨蝶呤用于异位妊娠保守治疗效果肯定，尤其单次肌内注射，具有简便、安全、有效的特点，据报道总有效率最高可达92%，但仍存在着时间长、血下降缓慢、病灶包块溶解吸收缓慢，阴道流血时间长等不足。米非司酮用于异位妊娠治疗的总有效率与甲氨蝶呤类似，但其包块减小时间、血β-HCG值下降时间和住院时间明显高于甲氨蝶呤。二者联用治疗异位妊娠，起协同作用，一般在2～4周血β-HCG下降，最快者4d下降。本文通过系统的比较发现，3组的治疗有效率比较：联合组＞甲氨蝶呤组＞米非司酮组。经15d后联用组的各项指标检测和住院时间都优于单独给药组，与文献报道类似，充分说明，两者联用疗效确切，能够明显缩短患者的治疗时间。