牵引复位手术治疗颅底凹陷症合并寰枢椎脱位

许春雷

(辽宁抚顺市矿务局总医院骨一科,辽宁 抚顺 113008)

颅底凹陷又称基底凹陷、颅底压迹、颅底内陷,约占颈枕区畸形的 90%[1],这种先天性骨关节结构异常成为 C1～2脱位的潜在危险因素。随着年龄的增长,逐渐地发生脱位,或者因轻微外伤而导致脱位。由于畸形持续存在,脱位多为不可复性且呈渐进性加重,非手术治疗无效。我院于 2002年 1月到2006年8月共收治20例枕颈部畸形合并寰枢椎脱位的患者,均在术前行颅骨牵引复位,后手术减压、枕颈融合,疗效满意,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组 20例,男 8例,女 12例;年龄 32～ 43岁,平均 37岁。均为颅底凹陷症合并寰枢椎脱位,因轻微外伤发病,其中合并枢椎齿状突发育不良 3例。根据临床复位情况分型,可复型 18例,难复型 2例。 20例患者均有不同程度的颈部疼痛、活动受限。 9例四肢感觉麻木、肌力4～ 5级,病理反射阳性,行走不稳;4例下肢无力,肌张力高,下肢肌力 3～ 4级,病理征阳性,需扶拐行走,上肢肌力减弱,持物无力;7例患者有明显的四肢感觉障碍,四肢无力,肌张力增高,腱反射亢进,四肢肌力 2～ 3级,病理征阳性,伴二便功能障碍。按日本骨科协会评分系统进行评分,术前为5～14分,平均 8.6分。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前牵引 20例患者均在入院后行颅骨牵引。牵引时患者取仰卧位,肩部垫以软枕,使头略后仰。牵引重量从 1～2kg开始,每日复查颈椎侧位片,根据复位情况以及患者对牵引的耐受程度适当增加牵引重量,一般最多加至 4～5 kg,复位后维持 3～ 4 kg的牵引重量。牵引一般不超过2周。20例患者中 18例获得较为满意复位,2例复位不理想 ,于术中行前路经口咽入路松解复位。

1.2.2 手术方法 2例难复位患者行前路经口咽入路齿状突切除松解,余 18例行单纯后路颈枕融合术。仰卧位全麻,气管切开 ,置口咽拉钩,悬吊软腭 ,显露口咽部,切开咽喉壁,分离至寰椎前弓和齿状突,磨钻磨除齿状突,行充分的软组织松解后缝合切口。保护头颈部,改为俯卧位,在颅骨牵引下用神经外科头架固定,使颈部自然伸直,头略后仰。取后正中切口,从枕外隆突到 C4棘突,长约 15 cm,切开皮肤,逐层剥离,依次显露枕骨、寰椎后弓、C2～3棘突及椎板。暴露时寰椎后弓显露距正中不超过1.5cm,以防损伤椎动脉。剥离 C2时注意静脉丛,防止顽固性出血。C2以下显露至侧块外缘。于C2置椎弓根螺钉 ,C3置侧块螺钉,C型臂下透视,观察螺钉位置和复位情况。于枕外隆突处置钢板,用2枚螺钉将其固定于枕骨。试模测试枕颈角度后,用折弯器调整连接棒角度,尽量使连接棒与颈椎曲度吻合。安装连接棒,锁紧枕骨螺钉,安装椎弓根螺钉尾端螺帽。行必要的撑开操作,再锁紧螺帽。对有明显脊髓压迫的患者,行扩大枕骨大孔、切除寰椎后弓减压。用高速磨钻磨除寰椎后弓两侧至距后结节不超过 1.5 cm,磨钻磨除枕骨大孔上缘约 2cm×3cm枕骨外板,然后用椎板钳咬除枕骨内板,扩大枕骨大孔,至硬膜不再受压为止。切除范围不应过大,以免影响植骨融合。磨钻打磨枕骨外板及 C2～3椎板制备植骨面,取自体髂骨将其咬成碎粒,植于枕颈间、C2～3椎板及小关节突间。冲洗切口,置引流管 1枚 ,逐层缝合切口。

1.2.3 术后处理 术后常规应用抗生素 3～5 d,给予适当的激素、脱水剂及营养神经治疗。 24～ 48h后根据引流情况拔除引流管,并早期行康复锻炼。3 d后允许在头颈胸支具保护下坐起并逐渐下地活动。支具保护时间一般为6～12个月。术后每月拍摄X线片观察内固定及植骨融合情况。

2 结 果

所有患者均获得随访 ,随访时间 12～ 48个月,平均 32个月。20例患者神经功能恢复良好,JOA评分由术前的平均8.6分恢复到术后平均15.6分。16例患者四肢腱反射恢复正常,肌力 5级,病理征转阴,恢复正常工作和生活;4例患者四肢腱反射仍亢进,肌力 3～4级,病理征阳性,达到生活可自理。术后 6～ 12个月 X线复查示植骨融合,内固定位置好,无松动断裂。

典型病例为一女性患者,36岁,颅底凹陷症,齿状突发育不良,头颈部外伤后发病,术前 JO A评分 5分,术后恢复到12分 (见图 1～3)。

3 讨 论

图1 术前正侧位X线片

图2 术前M RI示寰枢椎脱位 ,脊髓受压

图3 术后X线片示内固定位置良好,植骨充分

颅底凹陷发病率较高,约占该区畸形的 90%。由于枕骨基底凹入颅腔,齿状突尖更接近于枕骨大孔,使脑干和脊髓周围的空间变小。在生长和发育中,虽可保持相对稳定而较长时期不发病,但由于畸形存在,寰枢关节负荷增加,代偿性活动加大,累积性劳损将使寰枢间韧带和关节囊松弛,从而渐进发生寰枢椎不稳,逐渐发生脱位或由轻微外伤造成急性寰枢关节脱位,颈髓和延髓受压,出现相应的临床症状。本组病例均为颅底凹陷患者,受外伤后出现不同程度的四肢瘫痪及膀胱功能障碍。

3.1 强调术前牵引复位的意义 对于本组 20例颅底凹陷症伴寰枢椎脱位患者,由于脊髓前后受压,如单纯行后路减压枕颈融合术,疗效欠佳。而前方压迫的解除则需要寰枢椎脱位的复位。我们对 20例患者均行颅骨牵引,其中 18例在牵引 4～ 10 d后复位,所以说颅骨牵引是复位的重要手段。经颅骨牵引 18例患者复位,占90%。解除了前方的压迫,为后路减压及颈枕融合创造了条件,避免经口咽松解的手术风险。

另外,牵引过程中要耐心仔细,要详细向患者及家属交待牵引的重要性。牵引过程中要保持床单、床位整洁,保持患者局部干爽清洁;注意骶尾部皮肤护理,鼓励并协助患者定时抬高腰部 ,同时局部进行按摩;加强枕部皮肤护理,患者头下置特制棉圈(根据患者头径做一棉圈,再据此做一周径小于5cm的棉圈),定时更换大、小圈,并进行脑后皮肤按摩。本组患者无骶尾部褥疮发生。有 1例出现枕部压疮,加强颈枕部护理,定期放松牵引,手术延迟一周后进行。

3.2 重建枕颈部稳定性 对于单纯畸形,部分学者[2]采用单纯后方结构切除减压而融合固定,早期可获满意疗效;而当畸形合并寰枢椎不稳时,手术减压亦是对该区结构的破坏,从而使不稳加重,以致远期效果不佳。宋跃明等[3]采用枕骨大孔扩大术治疗上颈椎与颅底先天性畸形伴寰枢椎脱位,其短期内神经症状均有不同程度缓解,但有 91.7%的病例术后神经症状改善后再度复发,甚至加重,由此可见重建枕颈部的稳定性,是提高治疗效果和防止复发的关键。由于该部位结构异常 ,常合并寰椎枕化、颅底内陷,不具备寰枢椎融合的骨性结构,所以行后路颈枕融合是最佳选择。早期颈枕融合不用内固定,或仅用一般的钢丝螺钉作简单的固定,术后即刻稳定性非常差。文献报道植骨不愈合率为14.3%～33.3%[4]。因此,为了防止发生植骨块移位及植骨不愈合等并发症,术后常需卧石膏床4～ 6周,再改用头颈胸石膏固定2～3个月。近年来,不少学者主张在行枕颈融合的同时行枕颈部内固定术[5]。

理想的颈部内固定应具备以下特点:a)能够提供足够的力学稳定性;b)在应用内固定系统的硬件固定时,无需进入椎管或颅内;c)可在固定的同时进行减压;d)内固定系统只固定不稳节段。我们采用强生Kaneda枕颈固定系统,行C2椎弓根螺钉,C3侧块螺钉固定,枕骨 V形钢板置于枕外隆突处。童春民等[6]对 31例正常成人颅骨厚度进行 CT测量,结果显示在距后正中线两侧40 mm的范围内,枕骨最厚为枕外隆凸处(18.85±3.49)mm,螺钉固定在枕外隆突处拔出力最大,因此枕外隆凸是枕骨最佳的植钉部位。我们用2枚螺钉将枕骨钢板固定于枕外隆凸处,螺钉头为平头,植钉不穿透内层板障,深度可达 10～ 13 mm。植钉的风险主要是损伤硬脑膜及静脉窦,研究表明在厚度超过 7mm的枕骨区域,单层皮质螺钉和双层皮质螺钉及钢丝的拔出力相当,却可避免双层皮质螺钉和钢丝固定的潜在危险性。我们 20例患者均无硬脑膜及静脉窦损伤发生,术后也无枕部螺钉拔出的现象发生。

颈椎椎弓根是颈椎最坚强的骨结构,对置入其中的螺钉有“紧握”作用。Abumi等[7]报道应用椎弓根螺钉技术行枕颈融合 26例,随访所有病例植骨愈合良好,无螺钉松动、断裂。Jones等[8]在人的颈椎标本上对椎弓根螺钉和侧块螺钉进行拔出试验比较,发现椎弓根螺钉的平均拔出力是 677N,侧块螺钉是 355 N。枕骨钢板和 C2椎弓根螺钉、C3侧块螺钉三者之间通过钛棒相连,可经后路进行畸形纠正,提供了即刻稳定性,极大地提高了植骨融合率。椎弓根、侧块螺钉固定不涉及椎板,对后路行椎板切除减压同时需重建枕颈稳定性的患者很有价值。枕颈融合术中融合颈椎的范围并无限定,多数文献报道为 C2～4;由于融合的脊柱节段越多,生理运动丢失就越多,邻近节段代偿性负荷也越大,更易退变与不稳 ,因此在保证手术效果的前提下,脊柱融合的节段应尽可能少。生物力学实验[9]证明,任何方法的内固定,仅为正常生理稳定性的 50%。没有可靠的外固定支持,术后损伤的上颈椎活动范围增大,各种韧带需承受的张力增高,内固定会因过度活动而丧失作用。术后我们采用头颈胸支具固定3个月,对术后顺利的植骨融合也很有意义。

3.3 手术的治疗体会及注意事项 a)枕颈融合虽然对上颈椎不稳疗效肯定,但枕颈固定后上颈椎大部分活动丧失,因此要严格掌握适应证。 b)强调颅骨牵引复位的重要性,我们20例患者有 18例经颅骨牵引复位,避免了前路手术松解造成感染等并发症。c)采用内固定融合技术必须保持正常的枕颈角度(105°),以使眼睛保持水平。手术时体位至关重要,我们采用头架固定头部,双侧肩部用胶布固定于手术床,保持枕颈部正常的角度。d)在暴露或切除寰椎后弓时离开中线不可超过 15mm,此处有椎动脉颅外段及其伴行的静脉。在下方寰椎后弓枢椎间有 C2神经根,通常都伴有较粗大的静脉丛,如果损伤会造成汹涌的出血,电凝常无效,切不可盲目钳夹,应迅速用明胶海绵压迫止血。e)我国人的枢椎椎弓根宽度平均为(8.25±1.05)mm,可应用 3.5～ 4.5 mm直径螺钉固定;但有17.5%的人小于4.5mm,枢椎椎弓根位于3.8～ 4.5mm者,可应用 2.7mm直径螺钉内固定;椎弓根宽度小于3.8mm,不适合采用椎弓根螺钉固定。因此,术前应常规行寰、枢椎 CT扫描与三维重建,了解枢椎椎弓根宽度,避免螺钉穿出椎弓根,损伤脊髓神经与椎动脉。f)由于内固定坚强可靠,我们用碎粒进行植骨,增加了与植骨床的接触面积,可自然塑形。

综上所述,颅底凹陷症合并寰枢椎脱位的治疗,术前有效的牵引复位和手术重建枕颈区的稳定性是治疗的关键。

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