两种方法治疗老年桡骨远端粉碎骨折的比较研究

顾海俊,王赤宇,李晓林

(上海交通大学附属第六人民医院骨科,上海 200233)

桡骨远端骨折为临床上常见的骨折,其发病率约占急诊骨折患者的 17%[1],尤其多见于 60岁以上人群,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的 25%[2]。老年人因其骨质密度较低,都存在不同程度的骨质疏松,给治疗带来很大困难。目前,治疗老年桡骨远端骨折的方法很多。一般情况下,通过手法复位石膏外固定结合腕关节功能锻炼和抗骨质疏松治疗均可取得满意的疗效,但对于涉及关节面的不稳定性骨折,尤其是粉碎性骨折的老年患者是否应行手术治疗仍有争议。本次研究总结自 2007年 10月至 2008年6月急诊收治的老年桡骨远端骨折 176例,探讨其适宜的治疗方法和预后,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共176例,男性56例 ,女性120例;年龄60～ 95岁,平均 68.4岁。均为急诊收治的新鲜骨折患者,平均在受伤后 1.8 h(15 min～15 h)就诊,之前未经任何检查和治疗。受伤机制:生活伤(摔倒时单手撑地 )128例,车祸伤48例。均为闭合伤,均经 X线拍片确诊。两组患者的年龄及骨折类型构成比间差异无显著性意义(P＞0.05),详细资料见表 1。手法复位石膏外固定组 117例,掌侧斜“T”形钢板内固定组 59例。

表1 两组年龄、性别及骨折类型情况表

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位石膏外固定 可用局部麻醉、神经阻滞麻醉。麻醉后在对抗牵引下于患肢远端、沿其纵轴以各种方法施行牵引,矫正骨折移位,再用反折手法复位,复位满意后石膏托固定腕关节于前臂旋前、掌倾尺偏位。1～ 2周后复查 X线片,查看骨折有无移位及石膏是否松动,移位及松动者重新固定。 4～ 6周后复查X线片示骨折线模糊,拆除石膏进行功能锻炼。固定期间嘱患者抬高患肢,促进肿胀消退,直至骨折愈合前要加强功能锻炼和握拳动作,同时注意骨折部位的松紧度并观察末端血运。

1.2.2 切开复位“T”形锁定钢板内固定 全部手术均在臂丛麻醉下进行,患者取仰卧位,前臂置于旋后位。取桡骨远端掌侧入路,在桡侧腕屈肌的桡侧切1个纵行切口,经桡侧腕屈肌腱与桡动脉之间钝性分离,部分切开旋前方肌至骨折端后。行手法复位,牵引恢复桡骨原有长度,经关节外复位,恢复掌倾角和尺偏角,采用“T”形锁定钢板螺丝钉内固定,部分粉碎严重患者可加用克氏针固定小骨块。术后视患者耐受情况行腕关节功能锻炼,但是对于骨质疏松明显、骨折压缩严重、骨折复位后遗留较大缺损的患者,术后以石膏托固定3周再行功能锻炼。

1.3 疗效评定及数据处理 所有患者均采用Gartland等[3]腕关节功能评分和 PRW E(Patient-RatedWrist Evaluation)[4]评分进行预后评定,并了解患者对治疗的满意度。采用SPSS(version14.0)统计学软件包进行统计学分析。

2 结 果

所有患者均获得随访,随访时间 6～ 14个月,平均 11.4个月。以最后1次随访结果为准,结果见表 2。X线显示骨折全部愈合。Gartland等腕关节功能评分手法复位石膏外固定组优良率为 71.8%,钢板内固定组优良率 88.1%,钢板内固定组疗效优于石膏外固定组 ,差异有显著性意义(P＜0.01)。石膏外固定组 PRW E评分在 20～ 42分之间,平均 31.2分,钢板内固定组 PRW E评分在 17～38分之间,平均 29.7分,两组无显著性差异(P＞0.05)。两组在患者满意度上也无显著性差异(P＞0.05)。钢板内固定组有 1例患者存在正中神经麻痹,估计与术中牵拉有关;石膏外固定组有3例发生腕管综合征。

表2 两组预后情况统计表

3 讨 论

老年患者尤其是更年期后的女性患者,由于骨质疏松治疗尤为困难。治疗桡骨远端骨折应遵守的基本原则是必须对其创伤病理特点加以全面正确地分析,尽可能恢复其正常的解剖结构,以及早期功能锻炼。由于老年人身体素质随年龄增加而逐渐减退,在处理老年人桡骨远端骨折时首先应注意老年患者存在的一些心脑血管病、糖尿病、神经系统疾病等基础疾病。这些疾病可能影响骨折的处理效果,或可能在骨折手法复位时发生意外,如晕厥、休克,或诱发心脏病等。因此,在处理骨折前应详细地询问病史,了解患者有无合并内科疾病,并作适当的处理。

对于桡骨远端关节外的简单骨折,目前的治疗仍以传统手法复位石膏外固定为主,也有用小夹板外固定。Handoll[5]等认为各种保守疗法的疗效并无显著差别,一般都可取得满意的临床效果。而对于涉及关节面的不稳定性骨折,尤其是粉碎性骨折的手术指征的选择尚有争议。有研究显示,桡骨远端关节面移位大于 2mm,局部应力将增加 27%～ 51%,同时应力中心一部分将转移至尺骨,产生腕关节的位置和运动变化,并导致腕关节发生创伤性关节炎。因此,对于关节内不稳定性骨折,以往很多学者建议行手术治疗[6～8]。但老年患者多合并有骨质疏松,很难维持复位位置,从而易导致骨折复位后再移位、畸形愈合、关节功能恢复不良和慢性疼痛等后遗症。因此,如何良好复位骨折并予以稳定固定是避免老年桡骨远端骨折术后发生桡骨短缩畸形、掌倾角变化、关节面不平,并最终解除腕关节疼痛,恢复腕关节良好功能的关键[9]。很多学者认为采用锁定钢板内固定才能获得牢固固定,防止再移位的发生,是治疗老年桡骨远端不稳定性骨折的理想方法[10～11]。本次研究也证实钢板内固定组的Gartland等腕关节功能评分优良率高于石膏外固定组,差异有显著性(P＜0.01)。说明对于涉及关节面的不稳定性老年桡骨远端骨折,手术治疗的效果明显优于保守治疗。但是老年患者多合并有内科疾病,手术风险大,手术治疗对患者心理负担及经济负担都较大。而且老年患者对功能恢复的要求较低,只要对日常生活不造成显著影响,多数患者都可认为满意。 PRWE评分是MacDermid等[4]设计的为减少医生和患者主观因素的问卷式评分方法,主要涉及疼痛和功能两个方面,总分100分,分值越高疼痛和功能障碍越重。本组研究显示,PRWE评分及患者对治疗结果满意度方面差异无显著性。如果以治疗年轻患者的标准过度重视恢复其解剖结构和过高的功能要求,而采用手术治疗这样一个可能是较小的健康问题,对老年患者而言是否过度了,值得我们思考。

另一方面,手术治疗虽然有利于恢复正常的关节结构,有助于早期功能锻炼,但也有以下缺点:部分老年人骨质疏松严重,螺丝钉对松质骨的把持力不够。术后为维持相对稳定,往往会采用石膏固定一定日期后再行功能锻炼,使创伤后功能恢复的时间周期大为延迟;加上老年人功能锻炼的强度和频率都不能有效地坚持,缺少锻炼的关节最后仍发生了僵硬,患肢很可能发生严重的创伤性关节炎。手术本身的创伤也会增加患者的痛苦,部分患者即使完全恢复了关节面的平整,从X线表现来看手术恢复了其解剖力线位置,软骨面的修复不一定能达到创伤前的生理解剖状态;加上术后瘢痕挛缩、肌腱黏连、肿胀、切口疼痛等并发症,导致腕关节疼痛持续存在,影响功能恢复。保守治疗疗效虽不及手术,但大多都可取得令患者满意的疗效,对患者日常生活无显著影响。Hegeman等[12]发现,闭合复位加外固定治疗老年女性桡骨远端关节内不稳定骨折,尽管部分患者有明显的再移位,但是大多数患者对功能恢复满意。Kamiloski等[13]也认为对于老年桡骨远端骨折,外固定可以取得较好的功能恢复,满足患者日常生活的功能要求。 Young等[14]及 Jaremko等[15]的研究表明,大多数老年桡骨远端骨折患者对保守治疗效果满意,特别是对功能要求较低的患者,虽然影像学检查结果表明复位情况不甚满意。 Andrew等也认为对于大多数老年桡骨远端骨折,因为患者功能要求不高,保守治疗多可取得满意疗效;而对于关节面严重粉碎性骨折,保守治疗失败的则应手术[16]。而且手术费用大,时间长,对患者生理和心理承受能力要求较高;石膏外固定保守治疗则简便易行、经济实用,易于被老年人接受,经过适当功能锻炼后患肢功能恢复虽不及手术治疗,但多不影响日常生活,适于老年患者。所以本组手术组与非手术组相比,PRWE评分并无显著性差异,再加上患者往往对手术抱有较高的期望,术后满意度并未显著提高。沈伟等[17]的一项研究表明 ,老年桡骨远端骨折手术组的满意度甚至低于非手术组。

保守治疗也要注意以下问题:a)手法复位应尽量在无痛下进行,避免发生意外;b)动作要轻柔、敏捷、尽量减少新的损伤 ,以免影响术后康复,增加患者痛苦;c)对抗牵引的力度和时间要适度,以有效恢复尺偏角和掌倾角,纠正桡骨短缩;d)要用手掌鱼际塑形,皮肤表面要有足够的棉纸垫衬以免造成卡压,形成褥疮。同时,老年人桡骨远端骨折常伴有骨质疏松,手法整复后很容易发生再移位,这也是保守治疗的一大缺点。近年来有研究认为,骨折再移位主要与复位前骨折的类型与复位质量有关,与骨折的外固定方式并无相关关系[12]。相关因素包括桡骨远端背侧粉碎程度、掌倾角和尺偏角大小、桡骨短缩程度以及高龄[18]。所以,老年患者经闭合整复石膏固定后应重视1～ 2周后的复查 ,以防骨折再移位和石膏松动。同时应嘱患者定期复诊,了解患者恢复情况,对保守治疗效果不佳的患者及时改变治疗方法,正确指导患者进行功能锻炼,有条件的患者可行理疗以促进康复。

总之,由于老年人对腕关节功能恢复的期望要求一般并不如青壮年,对解剖复位和功能恢复的要求较低,对老年桡骨远端骨折应尊重老年患者的自身要求和愿望。除少数有明显关节面移位且手法复位不满意的老年桡骨远端骨折需采用手术治疗外,大多数老年桡骨远端骨折经手法复位石膏外固定保守治疗即可取得较为满意的临床效果。手术治疗无明显优势,且创伤大、费用高,可能出现一些手术并发症,所以应慎重选择,切忌使手术治疗扩大化。在治疗骨折的同时应行抗骨质疏松治疗,以促进骨折愈合和预防再骨折。

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