颈椎结核的手术适应证选择与疗效评价

钱邦平,邱勇 ,王斌,俞杨,朱泽章 ,马薇薇 ,黄爱兵 ,曹兴斌 ,刘文军

(江苏省南京鼓楼医院脊柱外科,江苏 南京 210008)

颈椎结核是少见部位的结核,仅占脊柱结核的 4.2%～12%[1],但结核病灶多累及前、中柱,椎体破坏、塌陷可导致颈椎后凸畸形;再者,结核性肉芽组织及脓肿常致脊髓受压而造成四肢瘫[1]。为了避免上述严重并发症,必须及早施行规范的治疗。对于颈椎稳定性遭受破坏的患者,保守治疗常残留后凸畸形[2],多数学者主张在抗结核治疗的基础上进行积极的手术治疗,以期在脊髓减压的同时纠正后凸畸形、缩短康复时间及明确病理诊断[2,3]。文献对胸腰椎结核的术式及疗效进行了较深入的研究[4],而对颈椎结核手术适应证、手术时机的选择及疗效的报告较少,现对我院收治的 11例颈椎结核的临床资料进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年 1月至 2008年 4月,11例颈椎结核患者纳入本研究 ,其中男8例,女3例;年龄21～75岁,平均50岁。 节段分布:C1～ 22例 ,C3～ 41例 ,C4～ 52例 ,C5～ 62例 ,C6～ 72例,C7～T12例。2例寰枢椎结核,1例表现为颈部疼痛、活动受限及双上肢麻木、无力,神经功能为Frankel D级;1例表现为斜颈、颈部活动受限,神经功能为 Frankel E级。下颈椎结核主要症状为颈部持续性疼痛、颈部僵硬、吞咽困难及上肢肌力减弱 ;神经功能 Frankel分级:C级2例 ,D级2例,E级5例。11例患者中,既往有肺结核病史1例,合并双侧附睾结核 1例。

1.2 影像检查 全部病例均行颈椎正侧位片、CT及 M RI检查。 2例寰枢椎结核中,1例 M RI提示寰枢椎结核伴咽后脓肿、椎前脓肿及颈胸段椎前脓肿;CT提示,寰椎前弓及侧块破坏、C2椎体部分破坏(见图1)。另 1例 MRI提示,寰枢椎结核伴寰枢关节脱位,咽后脓肿、椎前脓肿及硬膜外脓肿;CT提示,寰椎前弓及齿状突基底部破坏,颈髓受压。 9例下颈椎结核中 ,3例 X线片提示椎体破坏、塌陷,椎间隙变窄或消失 ,其中 2例伴后凸畸形 (见图 2),Cobb角分别为 30°和40°;9例CT均提示椎体破坏或死骨形成、椎前或椎旁脓肿;9例M RI提示椎前或椎旁脓肿、硬膜外脓肿伴脊髓受压。

图1 王XX,男,26岁。寰枢椎结核伴咽后脓肿、椎前脓肿及颈胸段椎前脓肿

图2 王 XX,男,75岁。 C4,5结核伴不全性瘫痪(Frankel C级)

1.3 治疗方法及术式 术前三联抗结核治疗(异烟肼、利福平、乙胺丁醇)7 d～2周。采用两种手术方式:a)行前路病灶清除内固定植骨融合术7例;b)行后路内固定植骨融合,前路病灶清除植骨融合术 4例,其中2例寰枢椎结核采用一期后路颈枕融合术,二期(2周后)前路病灶清除术;2例下颈椎结核采用一期后路内固定植骨融合术,二期(2周后)前路病灶清除、植骨融合术。所有病例术后均采用颈围外固定3个月,三联药物抗结核治疗12个月。

2 结 果

本组病例随访 8～ 47个月,平均 24个月。影像学检查示所有结核病灶均治愈,无局部病灶复发。颈椎生理前凸基本正常,植骨均融合。 2例寰枢椎结核患者,颈部疼痛、活动受限均消失。9例下颈椎结核患者的颈部持续性疼痛、颈部僵硬、吞咽困难均消失。神经功能:1例为Frankel D级的寰枢椎结核,末次随访时为 Frankel E级。下颈椎结核中,2例Frankel C级,2例 Frankel D级,末次随访时均为 Frankel E级。2例后凸畸形患者,末次随访时Cobb角分别为 0°和5°。并发症:无窦道形成、结核病灶复发;无假关节形成、植骨块吸收;无内置物移位及松动。

3 讨 论

3.1 颈椎结核手术适应证及时机选择 寰枢椎结核为少见部位的结核,仅占脊柱结核的1%,但存在致命性的潜在并发症[5],因此须尽早、积极的治疗。其手术适应证为[5,6]:a)抗结核药物治疗无效;b)严重或进行性神经损害,影像证实伴有脊髓压迫;c)保守治疗未能改善的寰枢椎动态不稳。本组2例寰枢椎结核中,1例伴咽后脓肿、椎前脓肿及颈胸段椎前脓肿;寰椎前弓及侧块破坏、C2椎体部分破坏。另1例伴寰枢关节脱位,咽后脓肿、椎前脓肿及硬膜外脓肿,寰椎前弓及齿状突基底部破坏。下颈椎结核的手术适应证为:神经损害、影像资料提示存在骨破坏及后凸畸形导致的颈椎不稳[7]。本组中下颈椎结核的手术适应证为:椎体破坏及塌陷、伴节段性后凸畸形、神经损害、椎前或椎旁脓肿、硬膜外脓肿伴脊髓受压。

颈椎结核手术的目的在于治愈结核、维持颈椎稳定性及矢状面形态、恢复神经功能。残留神经损害是颈椎结核的严重并发症之一,因此手术时机的选择是至关重要的因素。Moon建议[3],对于突然发生的四肢瘫、神经损害伴较大脓肿致气道阻塞的患者需行急诊减压术。Ramani认为[8],最佳的临床结果需要早期、积极的神经结构的减压,以期获得神经功能的恢复,因此对伴急性神经损害的患者,在化疗开始后24 h内即可施行病灶清除内固定植骨融合术,而无须存内固定失败之虑。本组6例伴神经损害的患者,其神经损害的机制主要是脓肿压迫脊髓,故及时手术治疗后神经功能恢复。与胸椎、腰椎结核相比,颈椎结核合并硬膜外脓肿更为常见[9],对合并硬膜外脓肿的颈椎结核,早期的脓肿清除及减压可预防继发性缺血性脊髓损伤[10]。本组2例寰枢椎结核中,均伴咽后脓肿、椎前脓肿 /硬膜外脓肿。 9例下颈椎结核均伴椎前或椎旁脓肿,硬膜外脓肿伴脊髓受压;其中 2例术前神经功能为Frankel C级,2例为Frankel D级,末次随访时均为 Frankel E级,表明早期的脓肿及病灶的彻底清除 ,可有效解除脊髓压迫,有利于神经功能恢复。

3.2 颈椎结核术式选择及疗效评价 寰枢椎结核的术式选择应考虑几个因素:a)是否伴有寰枢椎脱位、寰枢椎脱位是可复性脱位还是不可复性脱位;b)寰椎、枢椎的破坏程度;c)是否伴有神经损害。对早期寰枢椎结核,寰枢椎脱位为可复性或部分可复性,可采用后路寰枢椎节段性固定 (C1～2关节突螺钉固定、钢丝内固定)、前路病灶清除术[11～13];若寰枢椎脱位为不可复性,寰枢椎严重破坏,寰枢关节稳定性丧失,伴神经损害或临界神经损害,需行后路颈枕融合、前路减压术[5,12,13]。本组 2例寰枢椎结核,均伴 C1～2骨性结构破坏、咽后脓肿,其中1例伴寰枢椎脱位及颈髓受压,采用一期后路颈枕融合、二期前路病灶清除术。

下颈椎结核的术式:a)对颈椎结核合并轻、中度后凸畸形,前路手术可实现清除病灶、改善神经功能、预防或纠正后凸畸形及重建节段稳定性[2]。 Hassan[7]的一组 16例下颈椎结核,采用前路病灶清除、植骨融合内固定术 ,平均随访38个月,14例合并神经损害的患者中,12例神经功能完全恢复,2例有明显改善。后凸畸形术前平均21.6°,末次随访时为 2.5°,据此认为该术式优点为可获得满意的神经功能改善及后凸畸形的纠正。本组7例下颈椎结核采用前路病灶清除、植骨融合内固定术,术前神经功能 Frankel C级 2例,D级 2例,末次随访时神经功能均恢复正常。b)对椎体破坏严重、合并椎前或椎旁脓肿、后凸畸形及神经损害,采用前后路联合手术,可有效重建稳定性,并预防脊柱不稳所产生的并发症[14]。本组 2例下颈椎结核采用一期后路内固定植骨融合术,二期(2周后)前路病灶清除、植骨融合术,术前后凸 Cobb角分别为30°和 40°,末次随访时分别为 0°和 5°,表明坚强的节段性内固定可防止植骨块的塌陷及有效纠正后凸畸形。

[1]Turgut M.Spinal tuberculosis(Pott′s disease):Its clinical presentation,surgical management, and outcome.A survey study on 694 patients[J].Neurosurg Rev,2001,24(1):8-13.

[2]Moon M S,Moon JL,Kim SS,et al.Treatment of tuberculosis of the cervical spine[J].Clin Orthop,2007,(460):67-77.

[3]Moon MS,Ha KY,Sun DH,et al.Pott′s Paraplegia-67 cases[J].Clin Orthop,1996,(323):122-128.

[4]金大地,陈建庭,张浩,等.一期前路椎体间植骨并内固定治疗胸腰椎结核 [J].中华外科杂志,2000,38(12):900-903

[5]Bhojraj SY,Shetty N,Shah PJ.Tuberculosis of the craniocervical junction[J].J Bone Joint Surg(Br),2001,83(2):222-225.

[6]Chadha M,Agarwal A,Singh AP.Craniovertebral tuberculosis:a retrospective review of13 cases managed conservatively[J].Spine,2007,32(15):1629-1634.

[7]Hassan M G.Anterior plating for lower cervical spine tuberculosis[J].Int Orthop,2003,27(2):73-77.

[8]RamaniPS,SharmaA,JituriS,et al.Anterior instrumentation for cervical spine tuberculosis:an analysis of surgical experience with61cases[J].Neurol India,2005,53(1):83-89.

[9]Hadjipavlou AG,MaderJT,NecessaryJT,et al.Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management[J].Spine,2000,25(13):1668-1679.

[10]Feldenzer JA,McKeever PE,Schaberg DR,et al.The pathogenesis of spinal epidural abscess:microangiographic studies in an experimental model[J].J Neurosurg,1988,69(1):110-114.

[11]Bapat M R,Lahiri V J,Harshavardhan N S,et al.Role of transarticular screw fixation in tuberculous atlanto-axial instability[J].Eur Spine J,2007,16(2):187-197.

[12]Behari S,Nayak SR,Bhargava V,et al.Craniocervical tuberculosis:protocol of surgical management[J].Neurosurgery,2003,52(1):72-80.

[13]Sinha S,Singh AK,GuptaV,etal.Surgical management and outcome of tuberculous atlantoaxial dislocation:a15year experience[J].Neurosurgery,2003,52(2):331-338.

[14]Rajasekaran S.The problem of deformity in spinal tuberculosis[J].Clin Orthop,2002,(398):85-92.