带线锚钉治疗膝内侧副韧带止点撕脱损伤

刘敏,杨国敬,林瑞新,张力成,蔡春元,李琪

(温州医学院附属第三医院骨科,浙江 瑞安 325200)

膝关节内侧副韧带(medial collateral ligaments,MCL)是膝关节内侧的主要稳定结构,膝关节外侧的暴力常可导致其损伤。膝 M CL损伤后,对关节的限制作用遭到破坏,如未能修复或修复不当,就会使其在被拉长的状态下愈合,造成膝关节内侧松弛或不稳定,远期还可继发骨性关节炎。目前对于Ⅲ度损伤多主张手术修补[1]。我院自2005年3月至2007年 11月对 35例Ⅲ度 MCL损伤患者采取 TwinFix带线锚钉原位修补,随访结果满意,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组膝关节M CL损伤患者共为 35例,其中男性为 24例 ,女性为 11例;年龄为 23～65岁 ,平 均为35岁。单纯膝关节内侧副韧带止点撕脱伤18例,合并内侧半月板损伤 10例,合并前交叉韧带损伤 7例,合并内侧半月板损伤及前交叉韧带损伤4例;其中 M CL上止点撕脱26例,下止点撕脱 9例。车祸伤为 15例,运动伤为 10例,摔扭伤为10例。所有病例术前均行膝关节详细体检、摄应力位X线片及M RI检查,确认膝关节韧带损伤达Ⅲ度且有重度不稳。 受伤至手术时间 1d～ 2周,平均 7d。

1.2 手术方法 在连续硬膜外麻醉下手术,患者仰卧于手术台上,大腿上部用气囊止血带。首先在关节镜下清除关节腔内增生滑膜及血块,使关节腔视野清晰 ,位置清楚,探查关节内有无合并伤。如合并半月板损伤者则直接在镜下行部分切除或修补,合并交叉韧带损伤者先予重建。遵循由关节内至关节外的顺序进行修复的原则,先半月板,再是前、后交叉韧带,最后是 M CL的顺序。另在屈膝 30°做外翻应力试验,损伤者可于镜下看到内侧副韧带撕裂处淤血及韧带纤维的撕裂。

在镜下明确诊断为内侧副韧带损伤的患者均行切开手术,屈髋约45°,屈膝约60°,下肢靠重力使髋外展。自内收肌结节近侧2cm处开始做内侧正中切口,向远侧略呈弧形越过内收肌结节,沿胫骨前内向远端延伸止于关节线下方 5 cm处,切口的长短视损伤的部位有所伸缩变化。直视下再次对关节做应力试验检查,以便更好地明确内侧副韧带及关节囊损伤的部位。损伤部位均采用 TwinFix锚钉固定于股骨或胫骨附着部,并用钉尾的编织线进钉编织修补。对于固定处面积较大者采用 TwinFixTm3.5mm,对于骨质较小者采用TwinFixTmTi2.8mm(见图 1)。

图1 内侧副韧带止点断裂行锚定固定

1.3 术后处理 术后除合并 ACL损伤者需石膏固定外,一般无需特殊固定,均屈膝15°位用棉垫和弹力绷带加压包扎。术后可早期开始股四头肌和绳肌主动锻炼,嘱患者尽早开始抬腿练习。术后第2天解除加压包扎的棉垫,可扶拐非负重下地活动。术后2周伤口拆线,3周后可部分负重,6周后逐渐弃拐完全负重,半年后基本恢复正常运动。

2 结 果

本组 35例患者全部获随访 ,时间13～35个月 ,平均16.5个月。根据 Lysholm膝关节评分标准评定膝关节功能[2],术前评分 (54.5±6.3)分,术后 1年评分 (88.1± 4.2)分,术后与术前比较有显著性差异(P＜0.05)。评分优 16例,良17例,可2例,优良率94.29%。所有患者均获得了较好的稳定性和正常的关节活动度,随访期间未见骨锚钉脱落病例。

3 讨 论

近年来,运动损伤和创伤所致的各类膝关节韧带断裂缺损发病率逐年增高。据统计 MCL损伤约占膝关节韧带损伤的 46.2%[3],在膝关节损伤中最为常见。膝内侧副韧带的功能是控制胫骨在股骨下方略外旋位,因此它可在过度旋转时被撕裂,特别是伴随外翻应力时。膝内侧副韧带可在任何部位上发生撕裂,最常见的部位是在股骨或胫骨的附着点,在最严重的复合损伤中,韧带中段的撕裂较少见。而对于膝内侧副韧带止点撕脱损伤的患者 ,多强调手术治疗[1,4～6]。

内侧副韧带损伤的诊断要点除小腿外展位外伤病史、起止点及中部压痛、膝关节侧方应力分离试验等外,膝关节M RI已经成为最佳检查方法之一。M CL损伤的具体 M RI表现:Ⅰ度为挫伤皮下水肿和出血,表现为上段略微增粗 ,韧带与皮肤间的脂肪组织略微水肿;Ⅱ度为 M CL内外均显示出血水肿 ,结构变模糊。 MCL增粗并有隆起现象,局部信号升高,但仍保持其完整性;Ⅲ度连续性中断,即不连贯低信号影,韧带增粗肿胀、周围充血水肿[4](见图 2)。

图2 冠状面 T2WI像示 MCL完全撕裂(Ⅲ级),韧带连续性中断

在对急性不稳定膝关节进行关节镜检查时要注意关节囊的破裂可使冲洗液大量外漏。对于手术时机的选择,如果关节镜检查推迟5～7d,那么滑膜和关节囊的裂缝将充分闭合,而不会发生冲洗液外漏,医生可更为细致、更为迅速地完成检查,但这并不代表手术时间越晚越好。王亦璁[7]指出,任何在早期未引起注意的韧带损伤都有可能发展为晚期的不稳定,因此主张早期处理全面修复,一般来说损伤后2周内进行修复比较合适。

带线锚钉在肩袖的断裂中使用较多,而利用其修复内侧副韧带的报道相对较少[5]。本组患者均在内侧副韧带的止点位置垂直于骨面钉入锚钉,再利用钉尾的高强度涤纶编织缝合线收紧并编织内侧副韧带,从而增加了韧带的力量。术中使用2个手指拧入锚钉,通常用拇指和食指拧手柄,操作较简单,一般无需钻孔,除非感到阻力很大时才需钻孔。该方法创伤小,断裂的韧带被锚钉固定在原位,很好的恢复原解剖对合关系 ,固定可靠、抗牵拉强度高,不会改变正常 M CL的生物力学。由于锚钉钉入骨皮质并带有倒刺,钉尾的编织缝合线为高强度涤纶线,编织在肌腱内加强恢复,早期就能替代韧带承受张力的作用。所以,术后除合并ACL损伤患者需石膏固定外,其余可不用外固定。故相对传统的治疗方法,患者可早期进行康复训练,避免了关节黏连、僵硬等发生。同时TwinFix锚钉采用的是高低双重螺纹设计,起到了双重挤压的作用:a)锥形的锚钉体部向外挤压骨质;b)较低的螺纹在较高的螺纹之间对骨质进行挤压(见图 3),即便是最疏松的骨质也能牢固地固定。因此,对于老年及骨质疏松的患者也一样适用。

图3 高低双重螺纹设计的 TwinFix锚钉

TwinFix带线锚钉在修复腱性组织有其独特的优势,适应证包括:a)较粗大的腱性组织在止点 2 cm内的损伤(如内侧或外侧副韧带、股四头肌键等);b)较细小的腱性组织在止点 1cm内的损伤(如屈腕或伸腕肌键、指伸屈肌腱等)。

总之,在合理掌握适应证的前提下,利用 TwinFix带线锚钉治疗膝关节内侧副韧带止点撕脱伤疗效肯定,具有创伤小、操作简单快捷、手术时间短、固定牢靠、并发症少、无需二次手术取出等优点,值得推广。

[1]刘秋成.膝关节内侧副韧带损伤的治疗 [J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(7):497.

[2]Briggs KK,Kocher M S,Rodkey W G,etal.Reliability,validity,and responsiveness of the lysholm knee score and tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee[J].J Bone Joint Surg(Am),2006,88(4):698-705.

[3]周雪明,卓新明.膝关节内侧副韧带急性损伤诊治方法的探讨 [J].中国修复重建外科杂志,2004,18(4):265-266.

[4]李晋川,马强华,王云冰,等.膝关节内侧副韧带及其损伤的M RI诊断 [J].临床放射学杂志,2001,20(8):621-623.

[5]方伟松,俞佳烽,邵汝谊.Anchor钉在膝关节内侧副韧带下止点部断裂治疗中的应用 [J].中国骨伤,2008,21(3):222.

[6]孙兆长,孙磊,何晋杰.膝关节内侧副韧带损伤治疗体会[J],实用骨科杂志 ,1999,5(2):108-109.

[7]王亦璁.关节韧带损伤的评估 [J].中华骨科杂志,1997,17(8):536.