跟骨关节内骨折两种手术方法的临床比较

万亿,李志强,李亚明

(1.武汉市第十一医院骨科,湖北 武汉 430015;2.武汉市第八医院,湖北 武汉 430015)

跟骨是足部最大的跗骨,在人体负重和行走时起着重要作用。跟骨骨折占全身骨折的2%,其中75%的骨折涉及距下关节[1]。跟骨关节内骨折处理不当,常会引起较严重的患肢功能障碍。随着外科技术的提高和观念的更新,人们逐渐认识到跟骨关节内骨折恢复原来的解剖关系和坚强内固定对其治疗的重要性。以往一般采用手法复法、撬拨复位克氏针内固定等方法,而近年来切开复位内固定治疗跟骨骨折在临床上被广泛采用。自 2003年 7月至 2008年 4月,我们采用稍作改良的切开复位跟骨钛钢板内固定和撬拨复位克氏针内固定治疗跟骨关节内骨折共 108例,取得了良好的临床疗效。为总结经验,现对两种手术方法比较分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年 7月至 2008年 4月我院共收治跟骨关节内骨折患者 108例,其中男 84例,女 24例;年龄 18～ 70岁,平均 36.5岁。致伤原因:74例为高处坠落伤,34例为车祸伤;其中 12例合并胸腰椎骨折 ,7例合并对侧股骨骨折。根据 Sanders分型[2],Ⅰ 型 3例 ,Ⅱ 型 78例 ,Ⅲ 型 15例 ,Ⅳ 型12例。伤后至就诊时间 2 h～8 d,平均 7 d。 上述 108例患者按病例纳入标准和病例排除标准分为钢板组和克氏针组,两组之间的性别、年龄、受伤时间、骨折类型的比较见表 1。从表 1治疗前可比性检测可以看出两组之间的性别、年龄、受伤时间、骨折类型的差异均无显著性差异(P＞0.05),提示影响两组疗效的主要因素具有均衡性,表明两组具有可比性。

1.1.1 纳入病例标准 a)每个患者均单侧跟骨骨折;b)没有接受其他任何治疗,病程在2周以内的闭合性骨折患者;c)自愿加入本试验并签订知情同意书者。

1.1.2 排除病例标准 a)跟骨开放性骨折,或年龄大于 70岁患者;b)伴有胸腰段椎体骨折并脊髓神经损伤患者;c)伴有心脑血管疾患,不能实施麻醉或耐受手术的患者。d)有局部缺血性疾病、糖尿病、其他神经系统疾病引起的肢体感觉减退患者;e)不同意手术或术后不能配合治疗的患者;f)不能配合实验,进行长期观察的患者。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 治疗方法 治疗组 54例患者采用切开复位跟骨钛钢板内固定术:硬膜外麻醉后,取外侧 L型切口,皮肤与皮下一起切开,同时保护腓肠神经与腓骨长短肌腱,紧贴跟骨外侧骨膜锐性分离,显露距下关节及跟骰关节。掀开跟骨外侧壁骨折块,显露后关节面 ,充分了解关节面的骨折情况,将塌陷的关节面逐一抬起,以距骨下关节面为参照物,恢复角和 Gissane角。骨折块间的骨质缺损区行自体髂骨及人工骨植骨,以支撑关节面的高度,手法恢复跟骨的宽度和长度。克氏针临时固定,C型臂 X线机透视,效果满意后选用合适的跟骨钛钢板按位置塑形,贴附完好后螺钉固定,去除克氏针,逐层缝合。

对照组54例患者采用撬拨复位克氏针内固定术:硬膜外麻醉后,采用经典的 Essex-Lopresti复位方法[3]。第 1支克氏针是从跟骨结节的后上方稍偏外侧处,瞄准移位的后距下关节面最远端处稍下方,打入1支粗克氏针。第2支克氏针在跟骨结节的后上方稍偏内侧处,平行于第 1根克氏针打入同样的位置和深度,经过 C型臂X线机透视确认后,开始复位:术者一手握足背,一手握克氏针,两拇指均抵于足底大约是跟骨中部的位置,先通过克氏针令后足内翻松开原发骨折线,然后两拇指作为支点,克氏针和中足部两段尽量向足底面弯曲,最后令后足外翻使后距下关节面向载距突靠拢。复位良好后,2枚克氏针又指向跟骨前结节和骰骨,可以直接将2枚克氏针打入超过骨折线,通过侧位透视,角和Gissane角恢复理想,跟骨的长度、高度恢复满意,轴位透视确认跟距关节面复位理想,克氏针位置正确,石膏托辅助固定。

1.3 疗效评定标准 参照 Maryland足部功能评分标准[4]进行评分。优:无疼痛及行走正常,恢复原来工作,90～100分;良:行走基本正常,可有轻度的行走痛,但恢复原来工作,75～89分;可:跟骨畸形复杂,足底有骨赘和足垫且损伤严重,有较明显行走痛及轻微跛行,50～ 70分;差:小于 50分。

2 结 果

108例患者的平均随访时间 14个月(6个月～3年),根据 Maryland足部评分标准[4],钢板组:优 24例,良 26例 ,可 3例 ,差 1例 ,优良率为 92.6%;治疗组:优 16例 ,良 28例 ,可 7例,差3例,优良率为 81.5%。两组患者治疗后分布情况经统计学处理有显著差异(P＞0.05),具有可比性。

3 讨 论

跟骨关节内骨折临床较为常见,情况十分复杂,处理方法多样,预后难测。跟骨骨折的 Sanders分型[2]被认为是对骨折治疗及预后评估都有帮助的分类方法。此方法根据跟骨冠状面 CT所示的关节面、骨折块数量与位置分型,把距骨后关节最宽的冠状面用两条直线分成相等的三部分。与此相对应的跟骨后关节面分为内侧块、中间块、外侧块,加上载距突构成跟骨关节面的两部分。无移位的骨折为Ⅰ型,后关节面的两个部分骨折为Ⅱ型,Ⅲ型为涉及三个部位并有中央塌陷的骨折,有 4个以上的骨折块者为Ⅳ型。

跟骨关节内骨折的手术治疗可归纳为如下几种:撬拨复位克氏针内固定术、切开复位跟骨钛钢板内固定术及关节融合术等。撬拨复位克氏针内固定可以有效的复位跟距关节后关节面、角、 角,也能很好的恢复跟骨的长度。Gissane但是在部分病例中跟骨的宽度不能得到恢复,会出现跟骨增宽而影响术后穿鞋困难。有时需要把跟骨固定在距骨上,但固定时间长了会影响跟距关节的活动,术后会出现行走困难,这些都是撬拨复位克氏针内固定治疗的缺陷。且通过较长时间的研究,国内外多数学者认为[5]累及距下关节面骨折,应尽可能采用手术切开复位内固定治疗。手术治疗应尽可能达到解剖复位[6],尽可能恢复跟骨的正常形态、位置和重建关节面 ,使跟骨后关节面光滑完整,纠正跟骨体增宽、跟内外翻及跟结节上移等畸形,使跟距骨扣合并稳定跟距关节,以减少创伤性关节炎和其他后遗症的发生。

尽管切开复位跟骨钛钢板内固定术不能保证关节面的完全平整,但可较好的恢复跟骨的高度、长度和宽度,重建距下关节面和跟骰关节面,能术后早期活动,对恢复正常足弓具有重要意义。本组资料显示,采用切开复位跟骨钛钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的优良率达92.6%,明显好于采用撬拨复位克氏针内固定术治疗法,显示出良好的疗效。

总之,跟骨关节内骨折的手术治疗近年来取得了较大的进展。切开复位跟骨钛钢板内固定术的应用大大提高了手术疗效,但治疗方法尚需进一步细致研究,有待提高。

[1]Lowery RB,Calboun JH.Fractures of the calcaneus.PartⅠ:Anatomy,injury mechanism and classification(see comments)[J].Foot AnkleInt,1996,17(4):230-235.

[2]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in120displaced intraarticular calcaneal fractures: results using a prognostic computed tomography scan chlassification[J].Clin Orthop,1993,(290):87-95.

[3]周漆 ,石黄烽,何蔡用,等.撬拨复位克氏针内固定治疗Ⅱ型桑德斯舌型跟骨骨折 [J].海南医学院学报,2007,13(3):240-242.

[4]吴祥培,许耀明,颜峻,等.撬拨复位滚轴练功治疗跟骨骨折 [J].齐齐哈尔医学学报,2006,8(9):27.

[5]孙惠清,杨惠光,周正明,等.波及距下关节面跟骨骨折的治疗(附 48例疗效分析)[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(11):779-780.

[6]蒋正武,任永信,甘克群.累及后关节面的跟骨骨折治疗[J].中国现代医学杂志,2005,15(17):2698-2699.