臂丛神经阻滞麻醉718例效果分析

杨建平,张 亮,吕治全,叶 流

(重庆医科大学附属永川医院麻醉科 402160)

肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉早已广泛应用于肩部和上肢手术,麻醉效果优良率较高,2006年丰浩荣等[1]报道选用此法实施3 000余例其优良率为93%,并发症为1.9%。随着麻醉技术发展和麻醉医师经验积累,该法麻醉效果优良率不断提高,2005年1月至2008年1月本科对成人施行肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉718例,现总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 采用肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉718例,美国麻醉学医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级,其中男489例,女229例;年龄18～ 86岁,平均(40±10)岁;体质量39～90 kg,平均(59±8)kg。左侧手术392例,右侧手术326例。手术部位包括肩部和上肢手术。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食12 h,禁饮8 h,术前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 mg、阿托品0.5 mg。入室后吸氧,常规监测心率、心电图、血压和氧饱和度。局麻药制备:1.6%利多卡因+0.25%丁卡因、1∶200 000肾上腺素混合液。肌间沟法臂丛神经阻滞操作:以颈部前、中斜角肌之间的凹陷即肌间沟为标志,自环状软骨作一水平线与肌间沟交点作为穿刺点,用7号针头与皮肤呈垂直进针,有椎前筋膜突破感时回抽无血液和脑脊液后即缓慢注入局麻药14～18 mL,根据患者年龄、体质量、体质等情况增减给药量。对于紧张恐惧者,在臂丛神经阻滞麻醉成功后,于手术开始前静脉注射杜氟合剂(哌替啶100 mg+氟哌利多5 mg)1～2 mL。对于术中感轻度疼痛者,给予静脉注射杜氟合剂1.5～2 mL。对于术中感疼痛、应用辅助药物也无法完成手术者,则改用其它麻醉方式。

1.3 分组及麻醉效果评价标准 按照肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉操作者不同的技术职称,统计并且比较住院医师组、主治医师组、副主任医师组麻醉效果优良率。臂丛神经阻滞效果评价标准:优:阻滞范围完善,患者无痛、安静,肌松满意,为手术提供良好条件;良:阻滞范围欠完善,肌松效果欠满意,患者有轻度疼痛,需辅以镇静药物后情况才得到改善;差:阻滞范围不完善,疼痛较明显,患者出现呻吟、躁动,肌松效果较差,应用辅助药物也无法完成手术,需改麻醉方式。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件,计量资料以±s表示,计量资料采用t检验,计数资料比较采用卡方检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全部病例均完成手术麻醉。肌间沟法臂丛神经阻滞至手术开始时间6～75 min,平均31 min;手术历时35～270 min,平均107 min。手术开始前用杜氟合剂镇静 366例(51%),手术开始前、后未用镇痛镇静药物208例(29%)。在效果差者中改用氯安酮静脉麻醉16例,丙泊酚静脉麻醉12例,气管插管全麻4例。总共发生并发症7例(1%),其中臂丛神经损伤1例,穿刺部位血肿2例,喉返神经阻滞3例,膈神经麻痹1例。所有并发症出现后因发现处理及时,无事故发生。副主任医师组、主治医师组、住院医师组之间患者的性别、年龄、体质量比较,差异无统计学意义(P＞0.05);住院医师组麻醉效果优良率与副主任医师组比较,差异有统计学意义(P＜0.05);其余各组间麻醉效果优良率比较,差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

表1 各组麻醉效果比较

3 讨 论

肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉适应肩部和上肢手术患者,禁忌证为穿刺部位感染、出血体质、患者不合作等,但患者不合作可以在镇静或基础麻醉下实施。

3.1 制备局麻药 利多卡因是起效快的短效局麻药,丁卡因是起效慢但作用时间长的局麻药,其局麻药混合液可以相互弥补各自药效的缺点[2]。在局麻药中加入少量肾上腺素可减慢麻药吸收速度,延长麻醉作用时间,但对合并高血压者局麻药则禁忌加肾上腺素。

3.2 确定穿刺点 臂丛神经由C3～8前支和T1组成。颈段脊神经在前、中斜角肌之间汇集成干。在位于环状软骨水平的斜角肌间沟进入臂丛神经鞘相当容易[3]。其穿刺深度为1.5～2 cm,有椎前筋膜突破感,无需感觉异感,也不主张强求异感。禁忌双侧阻滞。

3.3 防治并发症 操作前麻醉医师应让患者充分理解,并予以合作,可减少并发症的发生。应坚持预防为主的原则,有针对性地防治各种并发症。

3.3.1 臂丛神经损伤 本组出现臂丛神经损伤1例,穿刺时患者有触电样放射痛,术后感觉穿刺点疼痛,3个月后自愈。穿刺时不强求异感[4-5],若患者有触电样放射痛,提示针尖已刺中神经,这时宜拔针少许,使针尖处于神经干附近,所注麻药即可沿神经干周围扩散。局麻药注入神经内可产生激烈灼痛,应避免。穿刺宜慢,即使患者出现触电样放射痛也较轻微,并有逃避性反应的时间,可避免损伤神经。

3.3.2 穿刺部位血肿 本组出现穿刺部位血肿2例,考虑为穿刺时穿破血管后止血不彻底所致。锁骨下动、静脉等血管均比邻臂丛神经,如果穿破血管可出现血肿,应压迫数分钟止血,直到彻底止血为止,即可避免出现血肿。

3.3.3 喉返神经阻滞 本组出现喉返神经阻滞3例,均有短暂声嘶。注药压力不应过大,速度不应过快,注药量不应过多,可以避免药液进入气管-食管沟而误阻滞喉返神经[6]。

3.3.4 膈神经麻痹 本组出现膈神经麻痹1例,患者自感憋气、胸闷、心慌,听诊患侧呼吸音降低,X线片检查显示患侧膈肌较左侧抬高2个肋骨,吸氧情况下脉搏血氧饱和度(SpO2)≥98%,但自觉症状无明显改善,持续时间18 h。吉元松[7]报道臂丛神经阻滞致膈神经麻痹1例其症状持续时间达24 h。膈神经主要由第4颈神经组成,同时接受第3、5颈神经的小分支。臂丛神经和颈丛神经自颈椎到腋窝远端一直被椎前筋膜及其延续的筋膜所包绕,因此,只要有足够的位置,局麻药便可扩散至颈丛神经,累及膈神经[8]。因此,穿刺时应防止穿刺部位过高、过内、过深。

3.3.5 局麻药中毒 虽然本组未发生局麻药中毒,但仍应重视。首先要控制局麻药总量,不能超过局麻药极量。当应用局麻药混合液时,应充分考虑到多种局麻药毒性的叠加效应。其次,注药过程中应多回抽,并观察病情变化,则可避免局麻药中毒。Dhir等[9]报道1例76岁女性在肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉下进行上肢手术,在超声准确定位下注药15 min后出现中毒反应,经过彩色超声波检查证实并无穿刺针头进入血管的情况,这种迟发的局麻药中毒反应可能与患者年龄、营养不良等因素有关。因此,应警惕,对老年患者和营养不良患者应减少局麻药量。

3.3.6 其他并发症 由于颈神经孔和硬脊膜袖套在神经根处非常靠近,故可发生硬脊膜外、硬脊膜下、蛛网膜下腔阻滞。穿刺时若过深并且偏外,可穿透胸膜出现气胸。只要操作及定位正确,则能避免这些并发症的发生。

3.4 应用镇静药物 患者入室后大多有不同程度的紧张、恐惧感,因此,给予适当药物处理是必要的。在臂丛神经阻滞麻醉成功后,多辅以镇静药物,容易提高痛阈,解除患者紧张、恐惧感,并提高患者对医院服务的满意度。

3.5 技术管理 本组结果显示,副主任医师组麻醉效果优良率较住院医师组高,副主任医师组、主治医师组、住院医师组中前一个组的麻醉效果优良率较后一个组偏高。分析其原因,认为上级医师总体上对该法在理论方面的认识较为全面和深刻,在实践中积累的经验也较为丰富,而下级医师明显存在麻醉效果优良率提高的空间。因此,应切实加强上级医师对下级医师的具体指导作用。通过加强技术管理进一步提高麻醉效果优良率,减少并发症。

总之,此方法麻醉效果好,并发症少,操作容易,安全,经济,对于肩部和上肢手术不失为一种常用的麻醉方法。只要熟练掌握肌间沟法臂丛神经阻滞操作技术及其管理,可进一步提高麻醉效果优良率,减少并发症。

[1]丰浩荣,王祥和,王东.肌间沟径路臂丛神经阻滞3 000余例分析[J].医学理论与实践,2006,19(3):300.

[2]Ronald M.米勒麻醉学[M].曾因明,邓小明,译.6版.北京:北京大学医学出版社,2006:603.

[3]Morgan GE,Maged S,Murray MJ.摩根临床麻醉学[M].岳云,吴新民,罗爱伦,等译.北京:人民卫生出版社,2007:286.

[4]杨建平,张亮,吕治全.小儿肌间沟法臂丛神经阻滞麻醉32例临床体会[J].重庆医学,2009,38(13):2301.

[5]周忠荣,刘曼丽.高中低位肌间沟加压法臂丛神经阻滞285例的效果分析[J].重庆医学,2005,34(6):906.

[6]傅强,郑宝森.臂丛神经阻滞[J].实用疼痛学杂志,2008,4(2):119.

[7]吉元松.臂丛神经阻滞致膈神经麻痹1例[J].山西医药杂志,2006,3(36):275.

[8]黄荔刚,魏长安,张喜春.臂丛神经阻滞致膈神经麻痹1例报道[J].中国航天工业医药,2001,3(2):65.

[9]Dhir S,Ganapathy S,Lindsay P,et al.Case report:Ropivacaine neurotoxicity at clinical doses in interscalene brachial plexus block[J].Can J Anaesth,2007,54(11):912.