保留肋间臂神经在乳癌改良根治术中的应用

孙素红,罗婷婷,胡 康

(遵义医学院附属医院甲状腺乳腺外科 563003)

乳癌的治疗近10年来飞速发展,手术越做越小,改良根治手术已成为主要的手术方式,且保乳手术有逐渐取代乳腺切除术的趋势,但腋窝清扫仍是必须的。以往腋窝清扫中只强调保留胸长神经、胸背神经,随着乳癌患者对生活质量要求的提高,外科手术越来越专业化、精细化,保留肋间臂神经(intercostobra-chial nerve,ICBN)的乳癌改良根治术逐渐被广泛应用。现总结本院2007年9月至2009年5月行乳癌改良根治术120例,其中保留肋间臂神经86例(实验组),传统乳癌改良根治术34例(对照组),报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 120例乳癌患者均为女性,均行乳癌改良根治术,病理均为浸润性导管癌。实验组86例,年龄38～65岁,平均(47±2)岁;按国际抗癌联盟(UICC)临床分期Ⅰ期 15例,Ⅱ期62例,Ⅲa期9例;术后CTF方案化疗64例,TC方案化疗22例。对照组34例,年龄40～68岁,平均(49±1.8)岁;Ⅰ期6例,Ⅱ期24例,Ⅲa期4例;术后CTF方案化疗 25例,TC方案化疗9例。随访观察6～24个月。两组患者在性别、年龄、手术方式、病理分期和术后化疗方案等方面无差异,具可比性。

1.2 手术方法 常规分离皮瓣,将连同皮下脂肪的全部乳腺及其深面的胸大肌筋膜自上而下、由内往外整块分离直达腋窝,切开喙锁筋膜,暴露腋静脉。由内向外清扫腋静脉周围淋巴脂肪组织。实验组于胸小肌外侧缘后方与第2肋交界处可见一直径1.5～2 mm横行神经穿出,向外侧走行于腋窝脂肪组织中,于背阔肌浅面进入上臂,此即ICBN。用皮钳提起,由内向外沿其走行方向剪开其周围脂肪组织,完整解剖,予以保留。有时 ICBN有1～3支分支,尽量予以保留,再清扫剩余的腋窝淋巴脂肪组织。对照组行常规乳癌改良根治术,术中不显露ICBN。

2 结 果

两组患者术后患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉情况见表1。实验组与对照组患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉异常发生率分别为9.30%(8/86)、85.29%(29/34),两组比较,差异有统计学意义,随访6～24个月未见腋窝肿瘤复发。说明保留ICBN的乳癌改良根治术不增加腋窝肿瘤复发率。

表1 两组患者术后患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉情况比较(n)

3 讨 论

以往乳癌腋窝清扫中只强调保留胸长神经、胸背神经,对ICBN未引起重视,术中往往予以切除,术后出现患侧胸壁、腋窝和上臂内侧等部位的疼痛、麻木和感觉障碍,使得患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影,对患者的心理及生活质量有较大影响。1989年Vech等把腋窝淋巴结清扫术后腋窝、上臂内侧出现持续性疼痛或麻木的情况命名为ICBN综合征[1]。随着社会的进步、人民生活水平的提高,患者对生活质量的要求也越来越高,以往并不突出的ICBN综合征现在成为影响乳癌患者术后生活质量的主要问题。

ICBN是第2肋神经的外侧支,是纯感觉神经,该神经于胸小肌外侧缘后方第2肋间穿出,直径约2 mm,在胸背动、静脉浅层行走,穿过腋脂垫,再穿过背阔肌上部前缘,于腋静脉前方进入上臂,分布于上臂内侧及腋后部皮肤。ICBN常接受第3肋间神经外侧皮支前支的部分纤维,分布于腋区和臂内侧面的皮肤,ICBN的大小与臂内侧皮神经的大小成反比,当ICBN较大,并有第3肋间神经外侧皮支的纤维加入其中时,ICBN将代替臂内侧皮神经,并接受臂丛中相当于臂内侧皮神经的一束纤维[2]。怎样寻找ICBN呢?吴诚义[3]报道有3种寻找途径,即经起始部途径、经腋静脉下方途径和经背阔肌途径。作者认为经起始部途径神经位置固定,易于寻找,先找到胸小肌外侧缘,在其与第2肋间隙的交界处用手指常可触及横行的ICBN,再由此向外侧分离直至背阔肌前缘。也可根据术中实际情况采取起始部途径、经腋静脉下方途径两者结合进行寻找,只要解剖清楚,一般不难寻找。在保护ICBN的过程中,还应遵循肿瘤手术中“锐性切除”的无瘤技术,不要因为刻意保留ICBN而采用血管钳钝性分离腋窝脂肪淋巴组织,以免过多挤压局部组织,导致瘤细胞的医源性播散。为保证术后该神经的功能,在进行神经解剖时应注意电刀功率不宜太大,以免灼伤神经而影响术后神经功能。

Lin等[4]报道传统根治术后78%患者主诉为肋间壁神经分布区有麻木感,47%患者感觉疼痛。Temple和Ketcham[5]报道保留ICBN 50例,95%患者感觉正常。刘忠臣等[6]报道保留ICBN 52例,仅3例(5.8%)术后出现感觉异常,而对照组感觉异常达88.6%。本组结果显示,实验组与对照组术后患侧上臂内侧及腋窝皮肤感觉异常发生率分别为9.30%(8/86)、85.29%(29/34),两组比较,差异有统计学意义(P＜0.001)。对于部分保留ICBN的患者术后仍出现上肢感觉障碍,作者认为与术中该神经被牵拉或挫伤有关,也可能因为部分患者术后瘢痕形成所致。本文实验组发生率为9.30%(8/86)。至于保留ICBN是否会增加腋窝肿瘤复发,有研究发现保留ICBN并未增加局部复发率[7]。本文实验组86例,随访6～24个月,未见腋窝肿瘤复发。

总之,作者认为在乳癌改良根治术中保留ICBN保存了上臂内侧及腋部皮肤感觉功能,改善了患者生活质量,具有一定临床应用价值。

[1]Vecht CJ,Van de Brand HJ,Wajer OJ.Post-axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain,1989,38(2):171.

[2]杨琳.格氏解剖学[M].高英茂 译.沈阳:辽宁教育出版社,1999:1270.

[3]吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J].中华普外科杂志,2002,17(5):311.

[4]Lin PP,Allison DC,Wainstdck J,et al.Lmpact of axillary lymph node disscction on the therapy of brest cancer paticnts[J].J Clin Oncol,1993,11(8):1536.

[5]Temple WJ,Ketcham AS.Preservation of the intercostobrachial nerve during ahrydissectionfor breast cancer[J].Am J Surg,1985,150(5):585.

[6]刘忠臣,刘晓东,董新舒,等.保留相关功能神经的改良乳腺癌根治术[J].中华普通外科杂志,2004,19(1):27.

[7]毕铁强,曹明智,郭振韬.保留肋间壁神经在乳腺癌改良根治术中的应用及临床意义[J].实用肿瘤杂志,2008,23(2):170.