腕管综合征电诊断敏感性研究

翁 超 初 红 董红娟 孙瑞迪 彭 彬 卢祖能

腕管综合征(carpal tunnel syndrome,CTS)是临床最常见的嵌压性神经病之一,是正中神经在腕部受压所致[1,2]。经电生理证实、症状性CTS的患病率在女性约3%,男性约2.1%,大于55岁的女性为患病高峰[2]。CTS特征性症状为手部桡侧麻木、刺痛,常使患者夜间麻/痛醒,甩手症状可减轻;特征性体征包括Tinel征和Phalen征。研究表明,有典型CTS症状者,近一半未发现电生理异常改变[3]。另外,电生理各指标敏感性和特异性的差异较大[4]。我们通过前瞻性研究,旨在寻找CTS更敏感的电诊断指标,并结合电生理探讨CTS特征性体征与病变程度的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 具备下列第1或2项及3～6项中任一项者临床诊断为CTS：(1)桡侧三个半手指或全手麻木;(2)手或腕疼痛或刺痛感;(3)夜间或清晨麻/痛醒,甩手后减轻;(4)手部无力;(5)鱼际肌萎缩;(6)Tinel征或 Phalen征阳性[5]。排除标准：已行腕管内注射或手术治疗的CTS患者,或引起手部症状的其它疾患(如颈神经根病变、臂丛病变、外伤、尺神经损害、多发性神经病等)。2009年2月～2010年2月间就诊于本科,按顺序连续登记且符合上述纳入标准的CTS患者共72例(121只腕)。

其中男性10例(15只腕),女性62例(106只腕);年龄20～73岁,平均(51.7±11.7)岁;病程0.1～10.0年,平均(1.2±1.6)年。双手发病者 50例,右侧单手发病16例,左侧单手发病6例(左利手4例)。夜间麻/痛醒史38例;Tinel征和Phalen征阳性者分别为26、33只腕;鱼际肌萎缩16只腕。

1.2 电生理检测 检测方法及仪器设置参见文献[5]。采用丹麦Keypoint 4型肌电图仪,检测者固定。表面电极刺激和记录,接地电极均置于手背部;均采用双极刺激器。运动传导检测时,逐渐增大刺激强度直至诱发出最大波幅,再将刺激强度增加10%～30%(即超强刺激),一般20～60mA。感觉传导检测时,刺激强度为10～30m A,且采用平均叠加技术,至少重复5次以上,以获得最大的感觉波幅。室温28～30℃,手部皮温维持在32℃以上,如果温度低,以热水浸泡。

1.2.1 正中神经运动传导检测 分别在腕部和肘部刺激,一次性可粘附表面电极置于拇短展肌肌腹(活动电极即G1)及远侧肌腱(参考电极即G2),记录复合肌肉动作电位(compound muscle action potentials,CMAP),并测量远端运动潜伏期(distal m otor latency,DM L)。

1.2.2 正中神经感觉传导检测 腕部刺激正中神经,环状电极置于食指近侧(G1)和远侧(G2)(两者相距2～3 cm),逆向记录感觉神经动作电位(sensory nerve action potentials,SNAP),并测量末端感觉潜伏期(distal sensory latency,DSL)和感觉传导速度(sensory conduction velocity,SCV)。

1.2.3 正中/尺神经感觉传导潜伏期差 在腕部分别刺激正中和尺神经,在环指分别逆向记录二者的DSL(刺激阴极与G1距离相等),并计算感觉潜伏期差(⊿DSL)。

1.2.4 尺神经运动及感觉传导检测 检测方法同上,运动、感觉传导分别在小指展肌、小指记录。

1.3 主要观察参数 (1)腕-拇短展肌/小指展肌DM L和CMAP波幅;(2)腕-食指/环指/小指SCV;(3)正中/尺神经⊿DSL;(4)环指记录的正中/尺神经SNAP波幅。正常参考值参照本肌电图室标准[5]。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件,计量资料数据用±s表示,与已知均数比较用单样本t检验,两组计量资料均数的比较用独立样本t检验;率的检验采用 χ2检验;使用 Kolmogoroy-Sm irnov对计量数据作正态性检验;使用Levene对两组计量资料作方差齐性检验。检验水准α=0.05,P＜0.05认为差异在统计学上有显著性意义。

2 结 果

2.1 神经传导检测 (1)腕-小指展肌DM L(m/s)为2.26±0.36,腕-小指SCV(m/s)为57.63±6.58,均与正常参考值[5]无差异(P＞0.05);(2)拇短展肌CMAP波幅(m V)低于小指展肌(7.40±3.25 v.s.10.74±2.23,t=-9.22、P ＜0.001),环指记录的正中神经SNAP波幅(μV)低于尺神经(9.77±7.46 v.s.23.67±9.92,t=-10.70、P ＜0.001);(3)腕-拇短展肌DM L延长、腕-食指/环指 SCV 减慢、⊿DSL增加(表1),阳性率分别为89.7%(106/119)、79.6%(78/98)、85.1%(57/67)和95.5%(64/67)(χ2=9.90,P=0.019)。其中拇短展肌未引出CMAP者2只腕,食指、环指未引出SNAP者分别为23、33只腕;22只腕未进行腕-环指SCV检测。

2.2 特征性体征与NCS之间的关系 与阴性者比较,Tinel征阳性者DM L延长更多,Phalen征阳性者腕-食指SCV减慢更多,其余各参数均无差异(表2)。

表1 CTS患者正中神经NCS结果及其与正常参考值的比较

表2 CTS患者 Tine l征和 Phalen征与正中神经NCS的关系

3 讨 论

腕管是位于掌根部的隧道样结构,由8块腕骨与横架其上的腕横韧带围成。正常情况下,腕管内有指浅、深屈肌腱、拇长屈肌腱和正中神经通过。正中神经是唯一与9条肌腱一同通过腕管的神经。而正中神经位置表浅,位于腕横韧带与肌腱之间。任何原因引起急性或慢性腕管内压力增高均可导致CTS[1]。

本组资料中CTS患者,女性占86.1%,平均年龄51岁。此年龄段的女性正是停经期前后;且在本国大多数50岁左右的女性为家庭主妇,承担了主要的家务,由于长期反复过度用手,使手腕处于屈曲位置所致。与既往我们的报道[5,7]一致;也符合国外的流行病学资料[2]。因此提高诊断率,可避免残疾。

自Sim pson首先报道了应用正中神经DM L延长诊断CTS以来,许多学者对各种检测方法进行了深入研究,以寻找更敏感的CTS电诊断方法。运动传导包括掌或腕刺激,拇短展肌或第二蚓状肌-骨间肌记录;感觉传导包括顺向和逆向法,拇/食/中/环指刺激或记录,掌或腕刺激或记录等。有些已规范成熟[8],但各指标诊断CTS的敏感性报道不一[4]。

本研究NCS结果显示正中/尺神经感觉潜伏期差即⊿DSL的敏感性最高,达97.0%,与大多数结果[4]基本一致。正中神经的解剖和分布可以解释环指记录⊿DSL为何更敏感。因为支配环指的纤维位于正中神经最外缘,恰好在腕横韧带之下,此处受压最重,所以环指的纤维对嵌压更敏感[9]。腕-食指SCV、腕-环指 SCV 的敏感性分别为82.5%、85.1%,而DM L的敏感性为90.2%。与之前的报道不一致,即腕-食/环指 SCV 的敏感性较 DM L高[4]。可能与患者组的病情严重程度有关。但是,本研究中NCS未引出肯定波形者未纳入分析,也即纳入分析的研究对象大部分是轻、中度患者。有研究证实,在CTS早期正中神经运动和感觉纤维均受累,且运动纤维受累程度往往比原本想象的还要重[10]。因此,可以给本研究结果作合理的解释。

证实尺神经NCS正常是符合CTS诊断的基本条件。我们发现患者组腕-小指SCV较正常参考组的速度稍快,可能与正常参考组的样本选择有关,总之,CTS患者尺神经传导无异常。

有资料显示,电诊断指标可反映CTS严重程度[9]。Tinel征和Phalen征是CTS相对特征性的体征。本组资料中与Tinel征和Phalen征阴性者比较,除DM L和腕-食指SCV之外,阳性者NCS其余各参数均无差异,而DM L和腕-食指SCV均不是诊断CTS最敏感指标。因此,本研究认为这两项CTS的特征性体征不能完全反映病变的严重程度。

综上所述,⊿DSL在诊断CTS时最敏感,在怀疑CTS时可作为首选的方法;另外,Tinel征和Phalen征不能完全反映CTS严重程度。本研究的局限性在于没有对CTS患者进行轻、中、重度分组,由此比较各种不同电诊断方法的敏感性将更有意义。

1 Katz JN,Simm ons BP.Clinical practice.Carpal tunnel syndrom e.N Engl JMed,2002,346(23)：1807-1812.

2 A troshi I,Gumm esson C,Johnson R,et al.Prevalence of carpal tunnel syndrome in a generalpopu lation.JAMA,1999,282(2)：153-158.

3 Uncini A,DiM uzio A,Aw ad J,et al.Sensitivity of th reemedian-to-u lnar comparative tests in diagnosis of mild carpal tunnel synd rom e.Musc le Nerve,1993,16(12)：1366-1373.

4 Jablecki CK,Andary M T,Floeter MK,et al.Practice parameter：Electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome.Report of the American Association of E lectrodiagnostic Medicine,A-merican Academy of Neu rology,and the American Academ y of Physical Medicine and Rehabilitation.Neu rology,2002,58(11)：1589-1592.

5 纪 芳,卢祖能,刘小明,等.腕管综合征的电生理与超声定量检测.中华神经科杂志,2006,39(3)：167-171.

6 汤晓芙.腕管综合征的电生理诊断要点.临床神经电生理学杂志,2003,12(1)：55-56.

7 卢祖能,汤晓芙.腕管综合征262例的回顾性分析.中华神经科杂志,1996,29(2)：115-118.

8 Chang MH,Liu LH,Lee YC,,et al.Comparison of sensitivity of transcarpalmedianm otor conduction velocity and conventional condu ction techniques in electrodiagnosis of carpal tunnel syndrome.Clin Neurophysiol,2006,117(5)：984-991.

9 Stevens JC.AAEM M inim onog raph#26：The electrodiagnosis of carpal tunnelsyndrome.Muscle Nerve,1997,20(12)：1477-1486.

10 Ginanneschi F,M ondelli M,Dom inici F,et al.Changes in m otor axon recruitm ent in the median nerve in mild carpal tunnel synd rom e.Clin Neu rophysiol,2006,117(11)：2467-2472.