短暂性脑缺血发作后脑卒中风险评估研究进展

张临洪 王 鹏

短暂性脑缺血发作(transient ischaemic attack,TIA)的经典定义为突发的局灶性神经功能障碍,症状对应于某动脉所支配的脑区或眼部,其持续时间少于24 h,且发作的原因为血管源性[1]。TIA后90 d内的脑卒中发生率为10.5%[2],其中半数患者发生在TIA最初2 d内,30 d内的病死率是无TIA患者的10倍,5年内的病死率为33%[3]。流行病学资料显示,并不是所有的TIA患者都将发生缺血性脑卒中,而发生脑卒中的患者只是TIA中的高危人群。因此,在TIA早期快速评价脑卒中风险中筛查出可能发生脑卒中的高风险人群具有重要意义。为此,国外学者近10年来做了不懈努力,编制出一系列TIA后脑卒中风险评价工具,旨在快速识别并及时治疗脑卒中高危患者,从而降低脑卒中的发生率和病死率。

1 基于临床特点的脑卒中风险评分

1.1 TIA后发生脑卒中的危险因素

TIA是一组不同病因所导致的临床综合征,其症状无特异性,诊断依据病程特点,即神经功能缺损的可逆性。不同的临床特点可能提示脑卒中发生的风险不同。这些因素包括症状的性质、持续时间及缺血性脑血管病的共有危险因素。

特定的神经功能障碍在不同的 TIA中出现的频率不同,进而可以预测TIA后的脑卒中风险。Johnston等研究发现,表现为单纯的感觉系统症状或视力障碍的TIA患者发生脑卒中的风险较小,表现为肢体无力或语言障碍的患者在病后3个月内的发生脑卒中风险较大。而性别、种族、既往有冠心病史、高血压病史、近期吸咽、接受过抗血小板治疗或抗凝治疗等因素对预测TIA的早期脑卒中风险无意义[2,4]。但也有学者认为高血压病、糖尿病和高龄是TIA后1年内发生脑卒中的独立危险因素[5,6]。

症状的持续时间是TIA临床表现的重要方面,有助于判断其预后。虽然对于TIA的时间定义仍有争议,但大多数TIA的症状实际上是在60m in内缓解的,若症状持续时间超过1 h,则只有不足15%的患者其症状可在24 h内完全缓解[7]。研究发现症状持续时间≤10 min与复发 TIA相关,TIA复发与进展中脑卒中的TIA在持续时间上是不同的[4]。

1.2 基于临床特点的评分

对于TIA后发生脑卒中风险,最初的评分均基于临床方面的因素：包括2000年美国California模型(Johnson评分)[2]和 2005年英国 Oxfordshire模型(ABCD评分)[8](表1)。这两种脑卒中风险评分的内容基本相似,所不同的是前者是对TIA后90 d的脑卒中风险进行预测,而后者则是评价TIA后7 d内的脑卒中风险。ABCD评分更强调单侧肢体无力及症状持续时间的分值,而California评分则将糖尿病作为脑卒中风险因素之一。2007年这两位作者合作将上述二组相似的评分系统整合一起,得出一个新的AB评分标准,用来预测 TIA后2 d内的脑卒中风险[9](表2)。

表1 California评分与ABCD评分

表2 ABCD2评分[9]

上述三种评分能够在临床上预测TIA发生脑卒中的风险。Califoria评分最小分值为0分,最大分值为5分,两者在90 d内发生脑卒中的风险分别为0%、34%[2]。ABCD评分的总分为6分,评分＜5分的患者在7 d内发生脑卒中的风险为0.4%,≥5分的患者脑卒中风险则高达31.4%[8。在应用过程中Sciolla等证实ABCD评分系统不仅可以预测TIA发生后7 d内发生脑卒中的风险,而且对30 d内脑卒中风险同样适用[10]。Tsivgoulis等的研究在对纳入患者的脑卒中风险因素、TIA病史以及使用的药物和其它脑卒中的二级预防措施进行调整后,发现ABCD评分为5～6分范围是TIA后发生脑卒中的独立预测因素,与评分为0的患者相比,这些患者在发病后30 d内的脑卒中风险增加了7倍(P＜0.001)[11]。

ABCD2评分的得分为0～7分,0～3分为低脑卒中风险,4～5分为中等脑卒中风险,6～7分为高脑卒中风险,3组的TIA后2 d脑卒中风险分别为1.0%、4.1%和8.1%。研究以c统计方法将其与California评分和ABCD评分进行比较,后两者的c值为0.60～0.81,ABCD2评分的c值为0.62～0.83,略高于前两者,提示其预测的准确度进一步提高[9]。

2 基于临床因素、病因和影像学表现的评价系统

尽管上述评分有助于判断TIA的脑卒中风险,但 TIA的临床表现缺乏特异性,单纯依靠以临床特点预测脑卒中风险还存在一定的局限性。TIA的病因对判断其脑卒中风险更有意义。Cucciara等对纳入研究的 TIA患者进行ABCD评分及MRI-DW I检查,并将满足下列条件之一的患者定义为高脑卒中风险TIA患者：(1)发作后90 d内发生脑卒中或死亡;(2)相应动脉存在≥50%的狭窄;(3)需抗凝治疗的心源性栓塞。结果显示ABCD评分高的患者中(＞4分),被判定为高风险的患者比例高于ABCD评分低的患者;但评分＜4分的患者,即无肢体无力或言语障碍的患者中高风险TIA患者的比例仍高达15%,而且DW I上显示缺血性病灶的比例可达8%[12]。因此更完善的评价系统应将TIA的病因因素及影像学改变考虑在内。

2.1 病因对TIA后脑卒中风险预测的影响

TIA是一组有着不同病因的临床综合征,不同的病因具有不同的病理生理基础,同时也会影响到其发生脑卒中的风险[13]。TIA作为缺血性脑血管病的一种亚型,根据TOAST定义,TIA的病因也可分为大动脉粥样硬化病变、心源性栓塞、小血管病变、已明确的其他原因及原因不明五大类[14]。大动脉病变是与发生脑卒中或脑卒中复发最为相关的病因[15,16],如颈内动脉狭窄的TIA患者的2 d和90 d脑卒中发生率分别为5.5%和20.1%[17];伴有狭窄程度为50%～99%的颅内血管狭窄的TIA患者,其90 d的脑卒中风险为6.9%[18]。心源性栓塞的脑卒中风险则较大动脉病变者小,两者发生脑卒中的风险比分别为2.9和1.0[15,19]。小血管病变的脑卒中风险相对要小得多,大动脉病变与小血管病变发生脑卒中的风险分别为20.0%和1.5%(P＜0.001)[17]。不同病因的TIA,其症状及持续时间均有不同,以临床特点为主的评分系统虽然有助于预测TIA患者的脑卒中风险,但未包括不同病因的病理生理因素的评分系统,难免有它的局限性。

2.2 影像学改变在TIA后脑卒中风险预测的作用

现代影像学检查包括脑实质、脑灌注及脑血管检查,它不仅有助于明确TIA的病因,还可以观察到脑组织局灶性损伤的改变,这些检查有助于脑卒中风险的判断。当前的影像学检查主 要包括 CT 、M RI、M RI-DW I、CTP、MRI-PWI、CTA、MRA、DSA、颈动脉彩超及TCD,其中前三项用于脑实质方面的检查,CTP和M RI-PW I有助于了解脑灌注状况,而后五项是对脑血管的检查。头颅CT可观察脑的陈旧性或新的梗死灶、脑室周围白质病变、脑萎缩、脑血管钙化和非缺血性病变[20],多模式CT检查可观察脑的灌注情况及脑血管有无病变。研究发现CT显示新发梗死灶的患者,TIA后短期内发生脑卒中的风险增加[10]。脑M RI检查可提供与CT相似的影像学改变,其空间分辨率更高,DWI序列可在发病早期显示缺血的脑组织。最近研究发现DW I上显示新发脑缺血病变和M RA显示血管闭塞的TIA患者发生脑卒中的风险增大,而且MRI所发现的病变与TIA的持续时间以及神经功能损伤的程度有关,进而有助于判断患者远期的神经功能恢复[23～26]。Coutts等研究显示,在对患者的人口学特征进行调整后,DWI上无缺血性病灶、有缺血性病灶但无血管闭塞、同时有缺血性病灶和血管闭塞的TIA患者90 d脑卒中风险分别为4.3%、10.8%和32.6%(P=0.02),其神经功能缺损(N IH SS评分 ＞3分)发生的比例分别为1.9%、6.2%和21.0%(P=0.04)[23]。Purroy等还将DWI和 TCD联合用于检查潜在的大血管病变,以预测TIA后脑卒中风险,有助于筛选高危患者进行积极治疗[22]。

2.3 改进后的TIA脑卒中风险评价系统在临床上的应用

近年来,将临床、病因和影像学检查的结果整合在一起预测TIA后脑卒中风险已成为发展趋势,这些改进的评价系统在临床特点的基础之上强调了脑组织损伤程度,从临床-病理层面上综合分析,进一步地提高了脑卒中风险预测的准确度。在这些评价系统中具有代表性的研究方法有以下几种(表3)：(1)Cucchiara等将脑 CT应用于ABCD评分系统中,组成ABCDI评分系统,使ABCD评分的预测效度得到了进一步提高[12];(2)Coutts等将MRI检查整合到ABCD2评分系统中,组成了改良ABCD评分系统,并对两者曲线下面积(AUC)比较评分的准确性进行了研究,结果显示改良ABCD评分和 ABCD2评分的AUC分别为0.88和0.78(P=0.01),前者的预测准确度高于后者,同时该评分系统还可以预测患者在90 d的神经功能缺损程度[25];(3)Ay等将脑DWI检查与ABCD2评分结合起来组成以影像学为基础的预测(CIP)模型,结果显示新的评分模型可显著提高TIA后早期脑卒中风险预测的准确性,CIP模型和ABCD2评分的特异性分别为73%和47%[27]。这些研究结果初步显示了新评分系统的优越性,但是还需要在临床应用中进一步验证,并与基于临床特点的经典评分系统进行交互验证。

表3 综合临床和影像学检查的TIA后脑卒中风险评价系统

3 小 结

TIA与急性冠状动脉综合征一样,它是一种不稳定的高危状态,短期内发生缺血脑卒中的风险较高,应视为临床急症。在发病的早期能够快速预测脑卒中风险,识别脑卒中高危人群,并采取优化预防措施,将有助于降低脑卒中的发生。目前,临床上所应用的TIA后脑卒中风险评价系统从最初的仅依据临床特点,发展到包括病因及影像学的评价体系,有力地提高了脑卒中风险预测的准确性。然而,新的评分系统还需要在临床实践中反复加以验证,同时TIA作为缺血性脑血管病的一种亚型,其发病的根源不能回避血管病变,因此在今后的研究中需深入研究血管因素对TIA后脑卒中风险的预测意义。

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