补肾健脾排毒方药治疗冠状动脉介入术后再狭窄临床研究

杨 磊 杨培君

导管介入术后冠状动脉手术段内腔及支架内腔再狭窄时有发生，其发生率约占20%～30%，成为越来越多学者关注的热点，亦是当前介入治疗的主要难点。本症目前尚缺乏有效的治疗措施。我院近年来以补肾健脾排毒方药治疗冠状动脉介入术后再狭窄，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2001年1月-2008年6月就诊的冠状动脉介入术后再狭窄病例36例，其中男性28例，女性8例；年龄45～68岁，平均（53.33±8.81）岁；病发于支架置入术后1～6年，平均（3.56±2.44）年。

1.2 病例选择 冠心病诊断标准按照国际心脏学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[1]执行。冠心病患者经冠状动脉造影检查，冠状动脉内腔狭窄%冠脉内腔直径75%，且置入支架后，支架内腔再次发生狭窄，临床再次出现严重心肌缺血缺氧症状者纳入观察。排除冠状动脉介入术后再狭窄，同时并发重度心力衰竭、休克或不愿接受中医药治疗者。

1.3 中医辨证 主症：支架置入术后一段时间，部分患者复现胸部憋闷疼痛，甚则剧痛彻背，心悸气短。兼次症：（1）若主症伴见胸痛遇劳加重，乏力倦怠，自汗畏风，面色不华，舌质淡紫，苔白厚润，边有齿痕，脉濡或结代者，应属心气虚损、痰瘀阻脉证。（2）若主症伴见胸痛遇寒加剧，面色苍白，畏寒蜷卧，手足逆冷，唇甲青紫，舌淡紫苔白滑，脉沉细者，应属阳虚寒凝、痰瘀痹阻证。（3）若主症伴见胸部隐痛，时作时止，乏力汗多，口干舌燥，心烦不寐，手足心热，舌质红绛少苔或无苔，脉细数者，应属气阴两虚、痰瘀结阻证。（4）若主症伴见烦热心悸，面赤唇绛，口舌生疮，口气臭秽，大便秘结，小便黄赤，舌质红绛，苔黄厚腻，脉滑数者，应属痰热瘀毒、心络痹阻证。

1.4 治疗方法 （1）心气虚损、痰瘀阻脉证:治宜补益心气、祛痰化瘀，用保元汤合血府逐瘀汤化裁，方中人参、黄芪、炙甘草补益心气；瓜蒌、薤白、法半夏涤痰散结；川芎、赤芍、桃仁、红花、三七化瘀通脉；当归补益心血，肉桂温心通阳；全方具有补益心气、祛痰化瘀、通脉镇痛之功。（2）阳虚寒凝、痰瘀痹阻证：治宜温阳散寒、祛痰化瘀，用参附汤合通窍活血汤化裁，方中附子、人参温阳散寒，补益心气；桃仁、红花、川芎、赤芍、三七化瘀镇痛；生姜、葱白助附子散寒通窍；加茯苓、桂枝、白术、法半夏温化痰饮；全方具有温阳散寒、祛痰化瘀、通脉镇痛之功。（3）气阴两虚、痰瘀结阻证：治宜益气生津，祛痰化瘀，用生脉散合葶苈大枣泻肺汤、桃仁红花煎化裁，方中人参大补元气，麦冬生津养阴，五味子敛肺止汗，三药配伍补益心气、滋养心阴；葶苈子涤痰泻饮，鲜生姜、大枣散饮和胃，益气健脾；桃仁、红花、川芎、赤芍、制香附、延胡索化瘀通脉；全方具有益气生津、祛痰化瘀、通脉镇痛之功。（4）痰热瘀毒、心络痹阻证：治宜清热排毒，祛痰化瘀，用四妙勇安汤合小陷胸汤、桃仁承气汤化裁，方中黄连清泻心脉火毒，配金银花以增黄连清心解毒之功；全瓜蒌、半夏涤痰散结，开宣胸痹；重用玄参滋阴降火；当归、桃仁活血化瘀；芒硝、大黄润肠通便，使燥热邪毒从大便而排；加西洋参、麦冬益心气、养心阴；三七化瘀镇痛。全方具有清热排毒、祛痰化瘀、通脉镇痛之功。每日1剂，水煎2次取汁混匀，早、晚分服，15d为1个疗程，治疗2个疗程。治疗前后分别记录症状、舌象、脉象、心电图、空腹血糖、血脂、血液流变学指标的变化。

1.5 疗效判定 依据《中药新药临床研究指导原则》（第1辑）拟定。中医疗效判定标准：显效为证候明显改善，积分减少%70%；有效为证候有所改善，积分减少%30%；无效为证候无明显改善，甚或加重，证候积分减少 ＜30%；加重为证候加重，积分增加。中医证候计分方法：主症胸痛、憋闷、心悸，按程度分为无、轻、中、重，分别计 0、2、4、6 分；次症乏力、气短，按程度分为无、轻、中、重，分别计 0、1、2、3 分。心电图疗效判定标准：显效为心电图基本恢复正常；有效为治疗后ST段回升0.05mV以上但未达正常水平，以R波为主的导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善；无效为心电图基本与治疗前相同；加重为ST段较治疗前降低0.05mV以上，以R波为主的导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。

2 结果

2.1 中医疗效评价 36例中显效15例（41.67%），有效20例（55.56%），无效1例 （2.78%），总有效率97.22%。结果显示本方法治疗冠状动脉介入术后再狭窄，可使中医证候显著改善。

2.2 心电图疗效评价 36例中显效10例（27.78% ）， 有 效 18例 （50.00% ）， 无 效 8例（22.22%），总有效率77.78%。结果显示应用本方法对心电图ST-T有显著改善。

2.3 治疗前后血脂水平比较 见表1。结果显示治疗后血脂代谢较治疗前明显改善（P＜0.05）。

表1 治疗前后血脂水平比较 （mmol/L，± s）

表1 治疗前后血脂水平比较 （mmol/L，± s）

与治疗前比较，$P＜0.05。下同

项目治疗前治疗后n 36 36胆固醇6.12±1.25 5.62±0.15$甘油三酯3.28±1.21 1.18±1.33$低密度脂蛋白4.13±0.53 2.53±0.14$高密度脂蛋白1.11±0.18 1.90±0.16

2.4 治疗前后血液流变学指标比较 见表2。结果显示治疗后血液流变学各项指标较治疗前均显著改善（P ＜ 0.05）。

2.5 安全性检测 观察表明，36例治疗中未出现明显不良反应。

表2 治疗前后血液流变学指标比较（± s）

表2 治疗前后血液流变学指标比较（± s）

项目n 全血高切黏度（mPa.s）全血低切黏度（mPa.s）血浆黏度（mPa.s）纤维蛋白原（g/L）治疗前治疗后36 36 6.15±1.23 4.13±1.31$10.83±1.15 8.31±1.23$2.26±0.31 1.62±0.15$3.95±0.15 3.13±0.23$

3 讨论

施行介入术前，患者冠状动脉已有痰瘀邪毒阻络而致痹阻，心之气血阴阳虚损；冠状动脉介入术凭借导管插入、气囊扩张、再置入支架，血管虽然再通，然而造成冠状动脉血管内壁的机械性损伤，致使血管内壁水肿和血液涡流。中医学认为，此时痰瘀附着结聚，形成冠状动脉介入手术段局域性血管内腔再次狭窄，甚或完全阻塞，心之气血阴阳再次损伤，故术后部分患者复现胸部憋闷疼痛，甚则剧痛彻背、心悸气短。根据其证候分析，本病病位在心，病性属本虚标实：本虚涵盖心之气血阴阳虚损，标实包括内生痰、瘀、寒、热邪毒壅塞于心脉。

本观察动态地、整体地观察分析患者主症和所伴兼次症及舌象、脉象的特征，用中医脏腑辨证、八纲辨证方法据证析因，将患者归纳为四类证候，即心气虚损、痰瘀阻脉证，阳虚寒凝。痰瘀痹阻证，气阴两虚、痰瘀结阻证，痰热瘀毒、心络痹阻证。应用补消并施之法治疗本病，其“补”意在补肾健脾。补肾精以益心气，是因精气互根；健脾运以补中气、生心血，是因气血互根；故心之气血阴阳虚损，应以补肾健脾为主。明代医家张介宾指出，“心本乎肾，所以上不宁者，未有不由乎下；心气虚者，未有不因乎精”，一语中的。其“消”意在排毒，因心肾虚损，影响肝之疏泄、脾之运化、肺之肃降，而致痰毒、瘀毒、寒毒、热毒内生，壅塞心脉，致使心脉痹阻，故宜排毒以通脉，所以气滞者，宜理肝调气、疏通气滞；痰毒者，寒痰宜温阳化痰，热痰宜清热涤痰；瘀毒者，寒凝瘀阻宜散寒活血，热结瘀阻宜清热活血；寒毒宜温散之；热毒宜清泄之；热毒兼湿、胶结难祛者，宜清泄热毒、芳香化湿。

本观察证实，补肾健脾既能益心气生心血，又能鼓动心脉营运气血，以纠正心气血阴阳虚损之病机；同时排毒祛邪以通脉（含开通冠脉之侧支循环），以增加心肌灌注，提高心之功能，是以疗效良好。

[1]国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏的命名及诊断标准[J].中华心血管病杂志，1981，9（1）：75.