冠心病介入术后水化治疗的护理

杨 展 李俊玲 那建华

郑州大学第二附属医院心内科 郑州 450014

随着介入技术的发展,介入治疗的地位日趋重要,对比剂作为介入治疗的药物基础,使用日趋增多,对比剂急性肾损害(contrast induced acute kidney injury,CIAKI)已成为院内获得性肾衰竭的第三大原因,增加患者住院及随访期间事件发生率及病死率[1]。而水化治疗则是防治对比剂肾病的重要手段。本文探讨介入术后患者水化方式及速度对患者病情的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 2008-01-01～2009-01-01于郑州大学第二附属医院行冠脉介入治疗的冠心病患者265例,年龄最小33岁,最大 76岁,平均 63岁;男 158例(59.6%),女 107例(40.4%);合并高血压248例,合并2型糖尿病或糖耐量异常159例(50%),合并心力衰竭者17例(6.4%)。其纳入标准为已行冠状动脉造影术+支架植入术。排除标准:术前有肾功能障碍者;对造影剂过敏者;有甲状腺功能异常者。冠状动脉介入术中所用造影剂均为低渗对比剂(非离子型单体有机碘对比剂)

1.2 方法 将265例入选患者随机分为2组,A组133例,B组132例。2组患者在年龄、男女比例、并发症方面无明显差异。

1.3 观察内容 在进行水化治疗过程中,严密观察患者病情,包括体温、心率、血压、尿量以及有无胸闷、心慌、出汗、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。若有异常,立即给予对症处理。水化结束后复查肾功能、尿常规。

1.4 水化方式的比较 2组病人均行水化治疗,量一定,即从造影前6 h至造影后 12 h为 1.0～1.5mL·kg-1·h-1。A组采用静滴等渗生理盐水的方式,而B组采用口服补液的方式。若患者出现少尿、肾功能较前异常即为阳性。

1.5 水化速度的比较 将A组133例患者随机分为a组(67)和 b组(66),2组均为静脉水化,滴速不同。A组患者水化过程中滴速为30～40 gtt/min,B组患者滴速则为60～80 gtt/min。若患者出现胸闷、呼吸困难、大汗等不适即为阳性。

2 结果

不同水化方式对造影剂肾病影响见表1。2组患者阳性者年龄均大于平均值,其中4例合并2型糖尿病,2例合并心衰。A组133例患者中13例为阳性。具体见表2。若将A组原合并心力衰竭者9例减去,不同滴速比较差异仍有统计学意义,具体见表3。

表1 不同水化方式对造影剂肾病影响

表2 不同滴速对心功能的影响(1)

表3 不同滴速对心功能的影响(2)

3 讨论

对比剂肾病是指使用对比剂后48 h内发生的无其他原因解释的急性肾损伤[2]。其诊断标准目前多采用与基础值相比,血清肌酐(serum creatinine,Scr)绝对值升高 44.2μmol/L(0.5 mg/dL)或相对值升高25%[3]。目前尚无有效的药物治疗手段,水化治疗是其有效防治方式。本研究中发生肾功能损伤者均有对比剂肾病的危险因素,如高龄、合并糖尿病、心衰者。而其他对比剂肾病的高危因素有慢性肾病、血管炎、甲状腺功能亢进或减退以及同时应用其他肾毒性药物[4]。因此,重视术前对患者肾功能的评价,选择合适的对比剂剂型,严格限制对比剂剂量以及足量有效的水化治疗是预防对比剂肾病的重要手段。且对比剂肾病明显增加死亡的风险(OR=5.5),预防对比剂肾病的发生对改善患者的预后极为重要[5]。介入术后所有患者立即接受水化治疗,强调了预防观念。水化治疗过程中,不同滴速影响其预后,滴速过快者易致心力衰竭,尤其在原有心功能不全的基础上,而对于心功能正常者,不同滴速亦有其意义。因此,有效的水化治疗不仅要量足,还要慢速。

[1]Liistro F,Falsini G,Bolognese L.The clinical burden of contrast media-induced nephropathy[J].Ital Heart J,2003,4:668.

[2]高润霖,霍勇.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)[J].中华心血管病杂志,2009,37(1):14-15.

[3]McCullough PA.Contrast-induced acute kidney injury[J].J Am Coll Cardiol,2008,51:1419-1428.

[4]Waybill MM,Waybill PN.Contrast media-induced nephwtoxicity:identification of patients at risk and algorithms for prevention[J].J Vasc Interv Radiol,2001,12:3-9.

[5]Levg EM,Viscolicm,Horwitz BL.The effect of acute renal failare on mortality.A cohort analysis[J].JAMA,1996,275(19):1489-1493.