蛛网膜下腔出血再出血的预防与护理体会

朱红梅 张晓阳

河南开封市第二人民医院内一科 开封 475002

蛛网膜下腔出血(SAH)是一种神经内科的常见病,占卒中的10%～15%。再出血是SAH主要的急性并发症,也是影响SAH预后的重要因素,病死率高达60%～100%[1]。过早活动、便秘、尿潴留、用力咳嗽、情绪激动等是再出血的主要诱因。针对诱因,采取相应的护理对策,对减少再出血、降低病死率具有重要意义。现将其预防和护理介绍如下。

1 临床资料

2001-02～2008-09我科共收治SAH患者 198例,男102例,女96例,年龄 26～60岁;均为首次发病,经 CT证实,24 h内入院,均采取脱水、利尿、镇静、镇痛对症及支持治疗,同时应用止血药。在治疗过程中11例发生再出血。本组11例等再出血诱因中过早起床活动1例,便秘3例,尿潴留2例,用力咳嗽1例,情绪激动4例。

2 诱因分析

2.1 过早活动 应绝对卧床休息4～6周。由于脑血管破裂口愈合未够牢固,起床活动导致血压突然增高,使未愈合血管再次裂开出血。以发病后2周内发生率最高,其次为第3～4周,因此强调卧床时间不能少于 4周。

2.2 便秘、尿潴留 尿潴留用力排尿及大便秘结用力排便时,腹压增高,血压上升,可致脑血管破裂。

2.3 用力咳嗽 用力咳嗽、喷嚏等均可引起血压上升,导致脑血管瘤再次破裂出血。

2.4 情绪激动 由于患病、生活中的一些突发事件,可使患者产生紧张、焦虑、情绪激动等不良心理,致使体内儿茶酚胺释放增多,使血压升高。此外还可引起血管痉挛,血压升高,从而导致再出血。

3 护理体会

对SAH患者,除行神经内科常规护理外,护理工作的重点是预防再出血。护士必须熟悉诱发再出血的危险因素,积极预防,协助患者安全度过再出血期。

3.1 心理护理 避免一切可能使血压升高和颅内压增高的因素。SAH患者头痛剧烈,某些患者还伴有肢体偏瘫,生活不能自理,害怕给家人增加负担和麻烦,再加上对疾病缺乏正确认识,很容易产生急躁、忧虑和恐惧心理,加重病情。因此,护士必须以高度的责任心和同情心,给予患者热情关怀、安慰和鼓励,并向其详细介绍引起再出血的危险因素和预防方法,多讲一些成功的病例,稳定患者的情绪,避免精神刺激和情绪激动,增强战胜疾病的信心。(1)SAH神志清者,情绪好坏也直接影响疾病预后。由于卧床时间长,他们总会有不同程度的紧张、焦虑情绪,及对病痛、病残和死亡的恐惧。此时我们护士应主动向患者介绍周围住院环境,多询问、多关心、多接近患者,消除他们不良情绪,让其对自己的病情有思想准备。室内可适当放置花卉,让患者欣赏音乐,唤起患者乐观情绪。室内挂日历和时钟,增加患者时空感,减轻紧张和恐惧情绪。还有一些病人因头痛症状轻、肢体活动正常,对长时间的卧床产生厌烦情绪。对疾病盲目乐观不重视,着急出院不安心配合治疗护理,不注意休息而出现不良后果。因此,管床护士要与患者多沟通讲明利害,让病人有足够的耐心配合治疗。(2)减少和杜绝不必要的探视。需告知家属不要在患者面前谈论病情或表现出哀痛、悲伤的情绪,配合医务人员保持患者平和心态,使其情绪稳定。避免过忧过喜,对生活中的一些突发事件尽可能低调处理。本组4例患者住院6周好转,给予办理出院时,因心情过于兴奋,突发再出血致病情加重。

3.2 绝对卧床休息 SAH患者经CT或腰穿术确诊后须绝对卧床休息4～6周,抬高床头 15°～30°,利于颅内静脉回流,降低颅内压,减少再出血的机会。避免搬动和过早离床活动,并减少不必要的检查,必需外出检查时须将床一起移去。严格限制探视,避免各种不良刺激,以免病人情绪激动诱发再出血。不仅要让患者明白绝对卧床的重要性,也要让其家属切记。在患者卧床达4周后,在医生的指导下先垫高床头作半卧位,再逐渐起床。本组病例中1例因不听医务人员劝告,在不允许起床的情况内,提前起床活动,突然跌倒,经CT证实为再出血。

3.3 镇静止痛 患者初期多有头痛,部分患者不能忍受,烦躁不安。此时,适当遵医嘱给以镇静药,同时减少噪声,保持患者体位舒适,指导患者放松,以增强机体耐受疼痛的能力,避免烦躁、疼痛刺激而诱发再出血。

3.4 饮食护理 根据病情予以低脂肪、高维生素、易消化的半流质或软食,进食时应让患者侧卧,防止误咽引起剧咳,致再出血。应让病人多食蔬菜、水果及含纤维素多的食物,积极预防便秘,保持大便通畅。

3.5 密切观察病情变化 SAH患者再出血,一般发生在首次出血4周内。在此段时间内,要密切观察患者的病情变化,如患者再次出现剧烈头痛、频繁呕吐、昏迷、脑膜刺激征等情况,则提示有再出血的可能,要做到及时发现,及时报告,及时处理。

3.6 肺部感染的护理 少数SAH患者在病程中合并肺部感染,本组发病率为5%。在应用抗生素的同时,给予止咳药,及时吸痰,患者取侧卧位,以利于呼吸道及口腔分泌物的排出,痰多且黏稠不易咳出者予以雾化吸入,避免痰及分泌物堵塞呼吸道,导致病人剧烈咳嗽、致血压及颅内压升高以诱发再出血。

3.8 大小便护理 加强宣传教育,保持大小便通畅。对清醒患者及其家属说明发生便秘和尿潴留的可能性及发生后的危害,使他们对排便情况予以足够的重视,以取得患者的配合,指导患者床上排便。排便时取较为舒适的体位,将床头抬高15°～30°,以增加患者舒适感;易于排便。同时也利于静脉回流和减轻脑水肿,降低颅内压。病人因长期卧床,肠蠕动减少或不习惯于床上排便,常引起便秘,用力排便使血压突然升高,再次出血。切忌灌肠,以免腹压突然曾加,病人烦躁不安,加重出血[2]。可在医生允许下冲服蜂蜜或用开塞露,以润滑肠道,疏通大便。对于便秘严重者应进行肛门指诊后直接从肛门取出粪便。本组3例用力排便后致再出血。小便失禁需留置尿管,无昏迷者鼓励多饮水,可冲洗尿路防尿路感染。尿潴留患者要及时导尿,以防患者用力排尿及因膀胱过度充盈致腹压增大、血压上升致再出血。

总之,在护理工作中,我们应熟练掌握本病的临床特点,密切观察病情,消除SAH再出血的诱发因素,耐心对患者及家属进行卫生宣教及健康指导,详细介绍预防再出血的方法和重要性,积极治疗原发病,努力协助患者安全的度过急性期和再出血期,使患者早日康复。

[1]方向绍.原发性蛛网膜下腔出血早期死亡高危因素及预后数学模型的建立[J].中国急救医学,2003,23(6):374.

[2]马云富.创伤性蛛网膜下腔出血112例报告[J].中国实用神经疾病杂志,2006,7(15):83.