品管圈活动对提高护理病历书写完整性的效果观察

鄢雨英,林莉莉,郑佳音

(浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江 杭州 310006)

品管圈活动是指同一个工作场所的人,为了要解决问题,提高工作效率,自动自发组成一个小团体,从尊重人格出发,通过轻松愉快的现场管理方式,使员工自动自发地参与管理活动,在工作中获得满足感与成就感。为了更好改进护理工作方法,提高护理管理质量,2008年2月开始,本院护理部在各科室推行品管圈活动,妇一科品管圈活动主题是提高护理病历书写的完整性,取得了良好效果,现报告如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈小组 全科人员均为品管圈小组成员,设定圈名与圈徽,选出圈长1名、辅导员及秘书各1名。活动主题为提高护理病历书写的完整性。品管圈活动实施日期2008年9月1日至2009年1月31日。

1.2 现状调查及原因分析 2008年9月至11月,对护理病历书写进行现状调查,每月选2名圈员轮流担任病历质控员,抽查50份出院病历,查出护理病历书写不完整的问题607项,用柏拉图排列出主次项目,见图1,显示护理病历书写不完整最多见的问题是缺漏项,其中以页码漏记、体温漏测漏画、血压漏记最多见。组织讨论,从“人”、“事”、“物”三方面用鱼骨图说明护理病历书写不完整的因素,见图2。

图1 护理病历书写不完整记录统计图

图2 护理病历书写不完整因素

1.3 对策与实施

1.3.1 学习交流 利用科室业务学习和开晨会、圈会时间,组织圈员学习病历书写规范,强化病历书写的法律意识[1];针对病历书写存在问题讨论切实可行的整改措施;对圈员进行护理病历书写与法律法规的闭卷理论考核,要求人人合格;选择书写优质病历进行展览、点评,组织学习;找1份书写不完整较多的病历,分析问题的原因;实行病历书写奖惩机制,每月评选1名病历书写优胜者,予以精神和物质奖励,并请其介绍经验体会。通过各种方式学习交流,激励护士学习病历书写标准与要求,不仅解决了存在的问题,并且达到共同帮助与提高。

1.3.2 改进存在问题 对护士加强责任心教育,增强法制观念,要求每位护士加强专科护理、基础护理等理论知识的学习和临床实践经验的积累,以提高护士素质。针对平时工作量大、工作环境较嘈杂等问题,要求护士尽量在人员充足、较安静环境下书写护理记录;结合全体圈员意见,护士长进行排班班次更改,周一至周五增排巡回班,主要负责入院患者的接待、病房巡视、帮助接送手术患者等,保证责任护士有时间对手术患者、急危重患者进行病情观察及记录;责任组长下午接班后加强病房管理和病情观察,辅助责任护士进行患者的交班书写,新护士书写的疑难病例护理记录,由责任组长负责指正修改。针对护理记录易缺漏问题,要求各班人员必须逐项填写完整,关注相关实验室检测数据和内科合并疾病,关注患者的情绪反应,发现问题相互之间提醒,并及时记录。

1.3.3 三级检查控制 加强和完善责任组长、护士长、病历质控员三级检查制度。责任组长每天检查圈员护理记录书书的完整性;护士长每月不定期抽查20份出院病历的护理记录,发现问题及时反馈给圈员;病历质控员检查每份出科病历,找出并统计护理病历书写问题,在圈会上分析原因,并提出整改措施。

2 结 果

2.1 护理病历书写不完整项目减少 见表1。表中改善前为2008年9月至11月、改善中为2008年12月、改善后为2009年1月。

表1 护理病历书写不完整项目

2.2 提高了护理病历书写质量的评分 改善后护理病历书写质量评分由改善前94分提高到99分。

3 体 会

3.1 品管圈活动提高了护士工作积极性 品管圈活动强调让圈员自动自发地参与活动,使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[2]。护理质量管理不再以护士长为主[3],而是全员积极参与实施与改进。在圈会上,品管圈成员脑力激荡,在轻松愉悦的氛围下畅所欲言,思考能力和创造能力得到了激发;在对策实施过程中圈员轮流担任病历质控员,不仅解决了存在的问题,并且达到共同帮助与提高,既充分发挥圈员的积极性、创造性、主动性,又提高了团队的凝聚力。

3.2 品管圈活动提高了护理病历书写质量 通过品管圈活动,针对病历书写中存在的问题进行了改进,使病历书写缺漏项、病情记录不连续等问题有了很大改进,更加关注内科合并症患者的治疗与护理记录,因此,护理病历书写质量评分有了明显提升,并且把品管圈活动经验加以肯定,制定妇科护理病历书写标准。品管圈活动所取得的成果,得到各级领导的充分肯定和赞扬,2008年本科被评为优胜科室。

[1]黄丽华,赵雪红.护理病历书写态度及相关法律知识的现状调查[J].护理与康复,2005,4(1):17-19.

[2]杨丽,王卫琼.参与管理模式在护理管理中的应用[J].护理管理杂志,2004,4(4):44-45.

[3]国秀娣,陆俊,李益民.持续质量改进报告160份存在的缺陷与对策[J].护理与康复,2009,8(11):970-972.