妊娠期高血压性心脏病18例临床分析

赵锐敏

妊娠期高血压性心脏病是指以往无心脏病史及体征,本次妊娠患妊娠高血压疾病,而突然发现以左心力衰竭竭为主的全心力衰竭竭者,经治疗产后病因消除、病情缓解,多不遗留器质性心脏病变,是重度子痫前期最严重的并发症之一。该病发病隐匿,病情凶险,早期易被误诊,是妊娠高血压疾病致死的第二位原因[1],严重威胁母婴生命和预后,故积极寻找发病诱因、早期诊断和及时治疗十分重要。现将我院近3年内收治的妊娠期高血压性心脏病18例进行临床分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2007年1月—2009年12月共收治妊娠高血压疾病患者568例,其中重度子痫前期患者(未发生心力衰竭)80例,妊娠期高血压性心脏病患者18例(3.17%)。将18

例妊娠高血压性心脏病作为观察组,将同期80例重度子痫前期作为对照组。观察组年龄 24岁～37岁(28.7岁±5.4岁);初产妇12例,经产妇 6例;单胎妊娠13例,双胎妊娠5例;妊娠高血压疾病发病孕周＜32周2例,32周～36周+6 d 5例,＞37周11例;心力衰竭发病时间:产前15例,产时 1例,产后 2例。对照组年龄21岁～34岁(26.6岁±3.6岁);初产妇56例,经产妇24例;单胎妊娠 69例,双胎妊娠11例;发病孕周＜32周12例,32周～36周+6 d 28例,＞37周40例。

1.2 诊断标准 诊断主要依据按妊娠高血压疾病的诊断标准和心力衰竭的表现,并结合必要的辅助检查。按《妇产科学》第7版教材[2],重度子痫前期的诊断标准为收缩压＞160 mmHg～180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或舒张压＞110 mmHg;尿蛋白≥5 g/24 h;血清肌酐升高,少尿,＜500 mL/24 h;肺水肿;微血管病性溶血;血小板减少,＜100×109/L;肝细胞功能障碍;胎儿生长受限或羊水过多;症状提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛)。早期心力衰竭的表现为轻微活动后即出现胸闷、心悸和气短;休息时心率＞110/min,呼吸＞20/min;夜间因胸闷而坐起或到窗口呼吸新鲜空气;肺底部出现少量持续性湿啰音,咳嗽后不消失。

1.3 临床表现 观察组18例在入院前都有不同程度头晕、视力模糊等先兆子痫症状,在心力衰竭发作期间有10例出现明显胸闷、喘憋、活动后心悸症状,6例出现心慌气短、夜间不能平卧、端坐呼吸,4例咯粉红色泡沫样痰,12例近期体重明显增加;体征:12例肺可闻及湿啰音,4例心前区可闻及二级以上收缩期杂 音;心率:≥120/min13例,100/min～ 119/min5例;呼吸:≥30/min 9例,20/min～29/min 9例;水肿:+～++7例,+++及以上者11例;心电图:窦性心动过速13例,ST-T改变2例,低电压1例;胸片显示有7例肺水肿,心脏彩超显示2例心界扩大和2例左心室肥厚;合并低蛋白血症12例,上呼吸道感染6例,贫血13例;仅有7例患者定期做产前检查。对照组80例均符合重度妊娠高血压疾病性的诊断标准,均有头痛、眼花、胸闷等自觉症状,56例出现上腹不适、恶心呕吐,住院期间2例抽搐发作;水肿+～++34例,+++及以上者46例;心电图异常21例;合并低蛋白血症28例,上呼吸道感染8例,贫血26例;有58例患者定期做产前检查。

1.4 治疗处理 对照组首选硫酸镁、肼屈嗪进行解痉降压治疗,对硫酸镁有禁忌或疗效不明显者采用地西泮或苯巴比妥进行镇静治疗,在近分娩时限制使用,心力衰竭控制后及时终止妊娠;观察组在治疗重度妊娠高血压疾病的基础上给予吸氧、强心、利尿、扩血管治疗。药物选用毛花苷C(西地兰)、呋塞米(速尿)、酚妥拉明、硝酸甘油、地西泮等。未足月妊娠者同时用地塞米松促胎肺成熟。心力衰竭控制后6 h～24 h终止妊娠,如产程估计不能在10 h内结束者,立即采取剖宫产。麻醉采取硬膜外麻醉。

2 结 果

2.1 分娩结果 观察组 18例(除产后发作2例)中13例经控制心力衰竭后6 h～12 h及时终止妊娠,3例在心力衰竭缓解或控制后12 h～24 h内终止妊娠。对照组80例中40例胎龄大于37周者经治疗好转6 h～12 h后终止妊娠,32例胎龄不足36周者,胎儿成熟度检查提示胎儿成熟者,经治疗病情控制后12 h～24 h终止妊娠。两组分娩方式详见表1。

表1 两组分娩方式比较 例(%)

2.2 两组产妇及围生儿结局 两组产妇均无死亡,观察组10例经治疗出院时血压恢复正常,8例尿蛋白转阴性,8例经产后3个月访视血压恢复正常;对照组80例产妇经治疗均痊愈出院,血压、尿蛋白均正常,未遗留心脏器质性病变。疾病对两组围生儿结局的影响见表2。

表2 两组围生儿结局比较例(%)

2.3 妊娠高血压性心脏病的诱发因素(见表3)

表3 两组疾病的相关因素比较例(%)

3 讨 论

3.1 妊娠高血压疾病心脏病终止妊娠时机及方式选择 妊娠高血压疾病心脏病的所有治疗都为对症治疗,而根本治疗是适时终止妊娠。传统观念在心力衰竭控制后24 h～48 h终止妊娠,本组13例均在心力衰竭控制后6 h～24 h终止妊娠,若孕妇为严重心力衰竭,可采取30°斜坡卧位边控制心力衰竭边进行紧急剖宫产,取得了较好效果。

分娩时子宫每收缩1次,回心血量增加约500 mL,心排血量增加20%,动脉压增加 1.3 kPa～2.4 kPa[3],使得分娩期心脏负担明显大于妊娠期,更易发生心力衰竭。因此选择合适的分娩方式是降低妊娠高血压疾病心脏病孕产妇及围产儿病死率的关键。本研究中观察组剖宫产率达到83.3%,明显高于对照组(50.0%),与范敏等[4,5]得出结论一致,可见妊娠高血压疾病心脏病患者终止妊娠的最佳方式为剖宫产,剖宫产能减少产妇因宫缩所引起的血流动力学改变,减轻心脏负担,是妊娠高血压疾病心脏病终止妊娠的较为安全、科学的方法。

3.2 妊娠高血压性心脏病对围生儿的危害 本研究中观察组的早产率、新生儿窒息率、围生儿病死率均高于对照组(P＜0.05或P＜0.01),说明妊娠高血压性心脏病对围生儿的危害主要表现为早产、新生儿窒息、围生儿死亡等,与有关研究结论[4]一致。原因是重度妊娠高血压疾病发生时,胎盘螺旋动脉平均直径仅为正常螺旋动脉直径的2/5,不能满足妊娠晚期胎儿胎盘单位血流量增加的需要,引起胎盘缺血缺氧,影响母体血流对胎儿的供应,致使胎儿缺氧和生长迟缓,妊娠高血压性心脏病的低排高阻更加减少胎盘血流供应,加重胎儿缺氧,导致发育迟缓、宫内窘迫甚至死亡。此外孕妇严重心脏功能欠佳时会使胎儿处于不良的生长发育环境,在治疗妊娠高血压性心脏病往往为抢救母亲提前终止妊娠,导致医源性早产增多。因此,在妊娠高血压性心脏病的治疗过程中应对孕妇定期检查、早期诊断、改善子宫内环境、及时终止妊娠,从而提高母婴存活率。

3.3 妊娠高血压性心脏病的发病因素分析 本研究中观察组定期检查、贫血、低蛋白血症、呼吸道感染的发生率及日输液量＞1 500 mL比率均大于对照组(P＜0.05或 P＜0.01)。显示这些因素和妊娠高血压性心脏病的发病有一定的相关性。

3.4 妊娠高血压性心脏病的治疗与预防 治疗妊娠高血压性心脏病主要有扩张血管、降低心脏前后负荷、解痉降压的基础上给予吸氧、强心、利尿治疗。首选硫酸镁作为解痉药,然而硫酸镁为钙离子拮抗剂,可抑制心肌收缩,在中毒剂量时可导致心脏传导阻滞、舒张期心脏停搏,因此在本病治疗中慎用;扩血管药选用酚妥拉明、硝酸甘油、硝普钠,酚妥拉明是目前被国内大多数学者认可的首选血管活性药物,硝酸甘油为静脉扩张药,应用后能减轻心脏前负荷,起到“静脉放血”作用。据研究报道[6]不适当的扩容、过快过量的补液是比较常见的医源性诱发心力衰竭因素,因此在治疗中严格掌握扩容指征,即红细胞比容增高;心率＜100/min;尿量＞30 mL;肺底部无湿性啰音。一旦心力衰竭得到控制,应及时终止妊娠,妊娠高血压疾病的所有治疗都为对症治疗,而根本治疗是适时终止妊娠。有资料通过超声心动图观察阴道分娩和剖宫产时心功能变化,显示剖宫产对心功能干扰较经阴道分娩少[3],本研究也表明剖宫产是妊娠高血压疾病心脏病的最佳妊娠方式。

妊娠高血压性心脏病的预防大于治疗,因此在积极治疗妊娠高血压疾病的同时,要加强产前检查及心功能检测;加大对孕产妇进行保健的宣教力度;早期发现心力衰竭的前期症状,及时做出准确诊断;并在产后72 h心力衰竭高发期加强生命体征、水电解质的监测,应用抗生素预防感染,降压、强心、对症治疗;剖宫产术后注意镇痛重症患者不宜哺乳[7],必要时延长住院观察时间,并加强产后访视至少6个月,从而提高围生儿的质量,改善妊娠结局。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:398.

[2]乐杰.妇产科学[M].第 7版.北京:人民卫生出版社,2008:40-63.

[3]刘陶,冯和生.妊娠合并心脏病629例临床分析[J].中华妇产科杂志,1996,31(3):146-147.

[4]范敏,王海波,吕秋兰.妊娠高血压综合征性心脏病临床分析[J].军医进修学院学报,2006,27(3):220-221.

[5]周晓宇.妊高症心脏病42例临床分析[J].浙江预防医学,2003,15(3):50-51.

[6]杨孜.妊娠期高血压性心脏病的诊治[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(10):584-586.

[7]胡雁兰.妊娠期高血压疾病性心脏病23例分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(7):843-844.