早产胎膜早破208例临床观察

高慧玲

河南省唐河县妇幼保健院（473400）

近年来，孕期妇女发生胎膜早破的比例日益升高，尤其是未足月胎膜早破，它是引起早产的主要原因之一，而早产可引起围生儿死亡，二者对围生医学均有十分重要的影响。现将唐河县妇幼保健院208例早产并胎膜早破病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

2006年1月至2008年12月唐河县妇幼保健院分娩总数为10135例，其中，早产占450例，早产率为4.44%，发生胎膜早破208例，占早产总数的46.2%，现将早产并发胎膜早破的208例作为观察组（PROM 组），早产未发生PROM的242例作为对照组，除对照组平均年龄较PROM组年轻3岁外，其余胎产次与孕周相接近，无统计学意义。笔者将各有关因素采用卡方检验（表1）。

1.1 胎膜早破时间长短与感染的关系

本资料以分娩前每相隔4～6h，孕妇测体温有两次达38℃或以上，白细胞计数升高，核左移，并有下列体征之一，如阴道排液有异味、宫体压痛、胎心率加速、应诊断为产前感染。本资料PROM组有13例（6.2%）发生产前感染，而对照组仅3例（1.2%）发生感染，二者发生率有明显统计学差异（P＜0.005），61.5%（8例）感染发生在破膜48h内。

表1 发生PROM的构成比（%）

产后子宫内膜炎，在PROM组有7例（3.37%），对照组仅2例（0.83%），P＜0.05。

1.2 PROM的潜伏期

破膜至临产开始的时间称潜伏期，PROM组有86例在破膜后24h内开始临产，而潜伏期在48h内者占2/3以上（67.7%），仅5例在破膜后7～10d后临产。

对照组中，因重度子痫前期、前置胎盘、前次剖宫产、胎儿窘迫行剖宫产者60例，占99例中的60.6%，而PROM组，多数孕妇在胎膜破裂后24h内临产，并顺利经阴道分娩，故对照组剖宫产率高于PROM组，有显著统计学差别（P＜0.025），见表2。

表2 两组分娩方式比较表

1.3 围生儿结局比较

PROM组208例，其中双胎13例，胎儿总数为221例，围生儿死亡17例（死胎5例，新生儿死亡12例），围生儿病死率为7.69%，其中有3例为严重致死畸形，纠正后围生儿病死率为6.3%。对照组242例，其中双胎28例，胎儿总数为270例，围生儿死亡33例（死胎14例、死产3例、新生儿死亡16例），围生儿病死率12.22%，其中有8例为严重致死畸形，故纠正围生儿病死率9.26%，两组比较无统计学差别（P＞0.1）。

PROM组，羊水Ⅱ～Ⅲ度共有16例，而对照组有30例。羊水Ⅱ～Ⅲ度，除死胎外，胎心率监护有出现胎心率加速、减慢、或有晚期减速，故PROM组胎儿宫内窘迫率7.88%，对照组为13.2%，两组比较P＜0.05，故对照组胎儿窘迫率高于PROM，其原因在于对照组前置胎盘、重度子痫前期，病例较多，由于胎盘功能欠佳，致使胎儿窘迫率高于PROM组。

PROM组新生儿1min Apgar评分，1～7分共有27例，新生儿窒息率为13.2%；对照组1～7分共有45例，新生儿窒息率为18.99%，两组比较新生儿窒息率无统计学差异，P＞0.05。

2 讨 论

2.1 PROM的定义、诊断与发生因素

本资料按妇产科学规定[1]，妊娠满28周至不满37足周间分娩者称为早产，在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。PROM的诊断依据是孕妇多主诉有多量的阴道排液，用窥阴器检查见阴道后穹窿有积液，或见羊水自宫颈口流出；以石蕊试纸测试，羊水偏碱性，阴道液干燥片检查，见有羊齿状结晶等。一般通过病史，临床检查及B超检查可以确诊。发生PROM的原因是多方面的，感染、创伤、多胎妊娠、胎位异常及羊水过多，营养因素、宫颈内口松弛等均可引起胎膜早破。本资料PROM多数原因不明，而发生因素中以臀位双胎为多见。

2.2 PROM的危险因素

2.2.1 本资料PROM组与对照组比较表明，对照组中围生儿死亡原因中，因缺氧而死亡者比PROM组增高，但无统计学差别（P＞0.05），同时两组围生儿病死率和新生儿窒息率亦无明显差别（P＞0.1及P＞0.05），而胎儿宫内窘迫率和剖宫产率中，对照组反较PROM组为高（13.2% 比7.88%，40.9% 比26.9%），并有统计学差别（P值分别为＜0.05，＜0.025），故PROM组的危险因素早产PROM发生率占早产总数（46.2%），介于国内报道[2,3]的16.6%和56.8%之间；同时PROM潜伏期在24h内的占50%左右，而最长者仅5例（7～10d），均发生了早产。所以PROM组影响围生儿死亡的主要因素是早产，所以PROM影响围生儿死亡的主要因素是早产本身。即与胎龄小、胎儿体质量低、胎儿本身器官发育不够成熟有直接关系。故防治PROM，关键亦是防治早产。

2.2.2 PROM亦引起绒毛膜羊膜炎和产后急性子宫内膜炎，严重影响胎儿和孕妇的安危，胎膜完整时对防御感染甚为重要。产前阴道内寄生菌群以乙型链球菌、大肠杆菌、淋菌、支原体等为多见。胎膜早破亦引起这些病原菌的上行性感染，感染征象包括体温上升、孕妇白细胞计数和分类升高，羊水异味和宫体压痛、胎心率加快，本资料中PROM符合本症状的孕妇13例，诊断为产前感染，而对照组仅3例发生产前感染，两者有明显的统计学差别，P＜0.005，同时61.6%感染发生破膜48h之内。产后子宫内膜炎发生在PROM组亦明显高于对照组，P＜0.05。

2.3 早产PROM的防治

2.3.1 PROM的预防

普及妊娠知识教育、加强孕期保健、重视卫生指导、尽量少行阴道检查、妊娠晚期禁止性生活和重体力劳动、防止腹部外伤及胎位异常，预防胎膜早破。

2.3.2 抗生素的应用

对于早产PROM孕妇目前有学者认为预防性或治疗性应用抗生素不但能防止下生殖道感染扩散，而且能延长破膜后的潜伏期，延长孕龄，降低新生儿感染率[4]。唐河县妇幼保健院对胎膜早破超过12h者，均用青霉素或氨苄青霉素等预防感染，故本资料PROM组围生儿预后与对照组相似可能于此有关。

2.3.3 PROM的分娩时机及促胎儿肺成熟

本资料PROM50%左右在破膜后24h内临产。如未临产者，如胎龄≥孕35周，均及时终止妊娠；如＜孕35周，无宫内感染，无绒毛膜羊膜炎，无胎儿宫内窘迫者可期待疗法，预防性应用抗生素，卧床休息，尽量避免不必要的肛查和阴道检查，保持外阴清洁，宫缩明显者给予硫酸镁、沙丁胺醇等抑制宫缩，尽量延长孕周；如必须终止妊娠，胎龄＜35周，肌注地塞米松10mg，每12h一次，连用3d，以促胎肺成熟。如经期待疗法48h以上，由于胎膜破裂时对胎儿是应激刺激，可以增加胎儿糖皮质、类固醇的产生，进而促胎肺表面活性物质的产生，减少新生儿RDS。如果出现感染征象，则不论胎龄高低，均应终止妊娠，以免感染造成对母婴的危害。

[1] 乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:86-137.

[2] 马薇,周昌菊.胎膜早破与早产[J].实用妇产科杂志,2005,21(11):646 648.

[3] 章芸.早产与胎膜早破131例临床分析[J].中国妇幼保健,2007,22(19):2638-2639.

[4] 赵欣.早产与胎膜早破[J].实用妇产科杂志,2001,17(1):7.