急性脑梗死患者住院治疗循证经济学研究

张良, 张琪, 陈俊国, 尹岭

脑梗死是当前严重危害人类生命与健康的常见病,是中老年人致死、致残的主要原因之一,患者不但表现为肢体功能残疾,更表现在社会适应性、心理、认知情感方面的障碍,造成生活质量明显低下,给个人及社会带来了沉重的经济负担[1～3]。本文旨在通过收集急性脑梗死患者临床表现、治疗成本、治疗效果等数据,探讨不同的临床治疗措施对其治疗成本和治疗效果的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

从10个地区(包括江苏省南京市,安徽省芜湖市,辽宁省沈阳市,河北省张家口市、保定市、正定市、邢台市、石家庄市,重庆市,北京市)抽取40家医院的神经内科或神经科研机构,于2006年 3月7日～6月20日期间收治的初次发病的急性脑梗死住院治疗患者,有效病例368例。

1.2 研究内容

1.2.1 治疗措施的确定 根据调查提供的所有临床治疗措施,累计频数为3 115次,其中抗血小板聚集治疗措施使用频数最多,为615次;其次为神经保护剂、扩血管改善微循环、中医中药、抗凝、脱水治疗、早期康复治疗、降纤溶栓、降脂、针灸物理治疗、扩血管、介入治疗等。通过专家咨询,结合调查数据,确定研究以下7种临床措施的治疗效果与治疗成本:A2、A5、A5+A10、A5+A8、A5+A8+A10、A8+A10、A9。

1.2.2 治疗成本的确定 治疗成本包括:门诊、住院、伙食、交通、陪护、因疾病需要添置的特殊辅助物品、因病损失的工资及奖金、家属或亲属探视的交通及食宿等费用累计。

1.2.3 治疗效果的确定 本研究使用2个量表对脑梗死患者的治疗效果进行综合判定。脑梗死患者特定生活质量量表(stroke scale quality of life,SSQOL)为患者自评量表,包括12个维度,涉及49个方面,这是目前脑梗死患者治疗转归比较公认的测量工具;同时,以美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)表为治疗效果的辅助测量工具[4～7]。

1.3 研究方法

1.3.1 调查表的设计 本研究设计了医、患不同类别调查表。医生调查表的内容主要包括:患者一般特征、临床诊断、治疗方法、患者躯体神经功能变化及神经功能缺损评分(NIHSS)等。患者调查表的内容主要包括:个人一般特征、发病前的就医状况、治疗及相关支出、家庭经济状况、付费方式及脑梗死特定生活质量量表指标等。

1.3.2 调查方法 一是调查表需医患双方对应填写;二是医生调查表填写时间为患者出院后由主管医生亲自填写,患者调查表要求患者在接受治疗满3个月后,由其本人或家属帮助完成。共回收752份医生问卷,558份患者问卷,医患表整理对应后,根据剔除条件确定368份有效病例数。

1.4 统计学方法

对服从正态分布的指标,采用t检验或方差分析进行组间比较;对不服从正态分布的资料,用 Willcoxon检验或Kruskal-Wallis检验。本研究中,住院天数、费用指标采用Willcoxon或 Kruskal-Wallis检验进行组间比较,其他指标采用t检验或方差分析进行组间比较。

2 结果

2.1 基本情况

调查10个地区共40家医院,其中三甲医院 26家,调查病人数为568人,占调查总人数的75.53%;三乙医院7家,调查病人数76人,占调查总人数的10.10%;二甲医院7家,调查病人数108人,占调查总人数的14.36%。经过筛选,确定有效病例数368份,其中男性患者237人,占64.40%,女性患者131人,占 35.60%;(63.37±12.32)岁,平均住院日为(19.08±13.80)天,平均卫生总成本为 23 119.2(29 111.3)。

2.2 治疗措施与治疗成本、治疗效果的统计结果

研究显示,不同治疗措施之间的卫生成本、健康自评测量结果没有显著差异,见表1。不同治疗措施的患者NIHSS入出院分值均有差异(P＜0.05),影响结果判定,通过统计患者的NIHSS入出院分值差均在3(±)左右,同样提示相互间治疗效果差别不明显。对入院左手肌力为0～2的同类病情患者的卫生成本与治疗效果进行统计,入院3个月后,SSQOL 12个维度和自评总分值均没有明显差异,但治疗成本上三甲医院明显高于三乙和二甲医院,三甲医院组最高,平均为39 348.9元/人,各组间具有显著差异(P＜0.01)。

表1 各指标不同治疗措施间比较±s

表1 各指标不同治疗措施间比较±s

注:A2=降纤溶栓、A5=抗血小板聚集、A8=抗凝、A9=神经保护剂、A10=扩血管改善微循环

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2.3 物理辅助治疗措施对治疗成本和治疗效果的影响

将上述有效病例根据治疗期间有无采取物理辅助治疗分为A、B两组,结果显示,两组治疗总成本无显著差异(P＞0.05);但在住院时间和神经功能恢复方面,A组明显优于B组(P＜0.01)。根据成本效果比:A组治疗总成本(TC)/(NIHSS入院分值-NIHSS出院分值)＜B组治疗总成本(TC)/(NIHSS入院分值-NIHSS出院分值),同样提示A组优于B组。SSQOL量表自评结果,A组在上肢功能、活动能力、自理能力、家庭生活能力及一般工作能力5个维度较B组预后好(P＜0.01),但在社会角色、视力、情绪、心理等方面两组没有显著差异(P＞0.05)。见表2。

表2 有无PT辅助治疗之间的成本效果比较±s

表2 有无PT辅助治疗之间的成本效果比较±s

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3 讨论

3.1 不同治疗措施对急性脑梗死患者卫生成本和治疗效果的影响

对急性脑梗死疾病而言,不同的治疗措施所产生的卫生成本和治疗效果具有相同一致性,没有任何一种措施对降低成本、提高疗效具有明显优势。所以,对于临床医生来说,不管选择何种治疗方式,都应坚持以病人为中心,多考虑治疗的整体性和必要性,只有控制患者药品成本、慎用贵重药物、减少不必要检查等,才能有效降低个人卫生经济负担。

3.2 辅以物理治疗措施对急性脑梗死患者治疗效果和卫生成本的影响

在临床实施药物治疗中辅以物理治疗(physical therapy,PT),对患者而言,没有增加治疗成本,但对身体功能改善和康复具有积极作用。所以,临床上对急性脑梗死患者在药物治疗的同时,应及时辅以PT;同时,也应加强对病人的心理引导和干预治疗,帮助他们树立战胜疾病的信心,早日融入社会。

3.3 影响卫生成本的主要因素

研究分析发现,急性脑梗死疾病的临床症状分型、医院的等级、患者医疗保险类型、住院持续时间、输液持续时间、每天输液量的多少及患者主观治疗意愿等,对治疗成本具有一定的影响(P＜0.05)。调查中,12.23%的患者存在对治疗有特殊要求,包括主动要用贵重药品、进口药品、神经营养药品等;62.23%的患者具有城镇职工医疗保险,平均治疗成本为27 340.4(32 583.9)元,明显高于农村合作医疗保险17 382.9(35 649.2)元和自费的患者15 912.6(17 742.0)元。

3.4 本研究的社会意义

对于同等病情的急性脑梗死患者,选择高级别医院只会增加就医成本,对治疗效果,不同等级医院没有明显优势。所以,不能盲目追求到大型综合性医院看病,可以采取就近、就地原则。对于政府卫生部门来说,增加低级别医疗单位资源配置、加强就医导向宣传、制订常见病诊疗规范等,对控制整个社会和个人卫生成本具有重要意义。

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