重叠综合征误诊1例临床分析

但毕堂,周瑞

湖北省新华医院神经内科,武汉430015

1 临床资料

患者,女,17岁,因“反复皮疹10年伴四肢无力半月”于2009年3月26日入院。患者自6岁开始反复出现皮肤瘙痒溃烂,尤以春夏季明显,呈红斑痘疹样皮损,主要位于肢体伸侧、躯干腹侧,反复发作、缓解交替,光照加重,后遗色素沉着,曾拟诊为痒疹,未系统诊治。半月前在广州打工时,皮损较前增多,伴四肢无力,起初感双上肢无力,持物困难,渐及双下肢无力,不能行走,伴张口吞咽困难。入院查体:体温38℃,脉搏 80次/分,呼吸 20次/分,血压 117/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),神志清楚,面部蝶形红斑,周身散在红斑痘疹样皮疹,部分破溃结痂并色素沉着,心律齐,双肺呼吸音粗,未及明显干湿性啰音,双眼活动自如,鼻唇沟对称,伸舌居中,声音嘶哑,吞咽、举头困难,四肢肌张力正常,双上肢肌力近端Ⅲ级,远端Ⅳ级,右下肢肌力近端Ⅲ+级,远端Ⅳ级,四肢腱反射低,无感觉减退,双侧腓肠肌压痛(+),双侧病理征(+)。肾功能检测正常;尿常规检测:潜血(+++),尿蛋白(+++);风湿全套检测:抗链球菌溶血素86.1 IU/mL,C-反应蛋白 2.0 mg/L,类风湿因子 20.1 IU/mL,血沉38 mm/h;脑脊液常规、生化正常;肌酶检测:谷草转氨酶821.5 U/L,肌酸肌酶5385 U/L,肌酸肌酶同工酶273 U/L,乳酸脱氢酶1720 U/L,补体调节蛋白0.80 mg/dL,α-羟丁酸脱氢酶1352 U/L;自身抗体检测:总抗核抗体(+),抗 nRNP抗体(+),抗 Smith抗体(+),抗 SSA 抗体(+),抗 RO-52抗体(+);补体检测:C3 0.23 g/L,C4 0.07 g/L;肌电图提示肌源性病损改变;三角肌肌肉活检病理检测提示皮肌炎改变,见图1A,电镜检测可见肌细胞间隙增宽,见图1B;头颅及颈部MRI平扫未见明显异常;肝肾B超提示肝脏血管瘤可能;心电图示窦性心动过速,全部导联低电压;胸片可见右下肺阴影,心影向两侧增大,少量心包积液。诊断考虑系统性红斑狼疮叠加皮肌炎综合征。入院后给予抗生素、激素、抗癫药物及营养神经药物治疗,并予高压氧及康复支持治疗。患者于住院期间发生癫持续状态1次,诊断考虑狼疮性脑病、癫持续状态。治疗10 d后复查肌酶:谷草转氨酶517.9 U/L,肌酸肌酶 3258.1 U/L,肌酸肌酶同工酶202 U/L,乳酸脱氢酶1205 U/L,α-羟丁酸脱氢酶1070 U/L;复查尿常规:潜血(++),尿蛋白(++);血沉11 mm/h;补体C3 0.46 g/L,C4 0.09 g/L。患者肢体无力情况较前明显好转,声音嘶哑、吞咽及举头困难缓解,四肢肌力Ⅴ-级,可步行、持物,临床症状好转出院。

图1 A-B 三角肌肌肉活检病理结果 A:光镜(×40);B:电镜(×3000)

2 讨论

同时或先后具有2种或2种以上结缔组织病及其近缘病,或其它自身免疫性疾病的表现,并符合各自诊断标准,即可诊断为重叠综合征[1],其发病与免疫功能紊乱有关。推测其发病机制为机体在各种始动因素刺激下,体内免疫平衡被破坏,T细胞被致敏为针对自身抗原的天然杀伤细胞和辅助T细胞,并产生自身抗体。这种失控状态下的免疫应答可能并不针对自身抗原而涉及到多个器官或系统,自身抗体在不同的自身免疫性疾病中也不排除有交叉或重叠位点的可能,可导致多种自身免疫疾病的重叠发生[2]。本例患者肢体伸侧、躯干腹侧有红斑痘疹样皮损及后遗色素沉着,伴有肌痛,肌无力,肌酶升高,肌电图提示肌源性病损改变,三角肌活检示肌炎改变,符合皮肌炎诊断;同时患者发热,面部存在蝶形红斑,伴有心包积液,肾损害,脑皮质损害;总抗核抗体(+),抗nRNP抗体(+),抗Smith抗体(+),抗SSA抗体(+),抗RO-52抗体(+),补体C3、C4降低,符合系统性红斑狼疮表现。文献报道25%的结缔组织病患者可有1种或1种以上的重叠类型[3],重叠综合征患者的预后较单纯某种免疫性疾病患者的预后差。本例长期误诊为痒疹、皮肌炎,可能与部分临床医师缺乏综合性思维有关。临床工作中,应详细询问患者病史、全面体格检查、进行必要的实验室检查,尤其是抗ENA抗体检测,以提高重叠综合征的诊断率。皮肌炎是一种主要累及横纹肌,以肌无力为特征,呈慢性非化脓性炎症改变的自身免疫性结缔组织病,以水肿性红斑为皮损特点,女性发病率约为男性的2倍,自身免疫检查可有多种自身抗体阳性。20%的皮肌炎患者可合并有其它结缔组织病,如多发性硬化、系统性红斑狼疮或干燥综合征等。因此临床上遇到皮肌炎的患者,尤其是青年女性且存在多器官受损时要考虑是否合并有其它自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮,为疾病的治疗和预后提供更有利的依据。

[1]王侠生,廖康煌,杨国亮.皮肤病学[M].上海:上海科学技术文献出版社,2005:560-560.

[2]赵凤莲.系统性红斑狼疮/皮肌炎重叠综合征1例[J].中国麻风皮肤病学杂志,2006,22(7):609-610.

[3]Cervera R,Khamashta MA,Hughes G R.‘Overlap'sy ndromes[J].Ann Rheum Dis(S0003-4967),1990,49(11):947-948.