碘油相关性脑栓塞1例报道及相关文献复习

杜鹏,刘剑英,彭伟锋,林豪杰,马昱,范薇,汪昕

复旦大学附属中山医院神经科,上海200032

脑栓塞是常见的卒中类型(约占10%～20%),碘油相关性脑栓塞(lipiodol brain embolism,LBE)却非常罕见。绝大多数LBE为经导管肝动脉化疗栓塞(hepatic transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治疗肝癌过程中或延后发生。TACE治疗病史、关联性临床表现及特征性神经影像学表现对本病的诊断有重要意义[1,2]。本文报道新近诊断的1例LBE病例并结合目前已有病例报道对该病进行详细阐述。

1 临床资料

患者,男,66岁,因“原发性肝癌术后 3年,2次介入术后3月”于2009年10月29日入院。患者于2006年10月在我院行肝右叶肿瘤切除术,病理检查为原发性肝细胞癌。2009年4月复查腹部CT显示肝右叶实质占位,见图1A,先后于2009年4月8日、2009年7月13日在我院行2次TACE治疗,本次入院拟行第3次TACE治疗。既往有乙肝病史,否认高血压、糖尿病和高脂血症病史。入院后完善相关检查,于2009年10月30日行TACE治疗,术中肝总动脉造影见肝右叶11 cm巨大肿瘤血管染色灶,内见陈旧碘油沉积,超选至肝右动脉,将丝裂霉素20 mg和碘油15 mL制成混悬液注入13 mL进行栓塞治疗,见病灶区碘油沉积,见图1B,15∶00左右手术结束。患者无头痛、恶心、呕吐、视物不清;无胸痛、咳嗽、呼吸困难;无腹痛等不适;家属诉TACE治疗当天夜间患者出现尿失禁,未予重视,次日晨起再次发现尿失禁,呼叫医生,发现患者神志不清,呼之不应,无恶心、呕吐,未有抽搐发作。急会诊查体:T 36.8℃,H R 100次/min,R 18次/min,BP 150/90 mmHg;呼之不应,查体完全不合作,压眶反射(-),右侧义眼,左侧瞳孔圆,直径 2 mm,对光反应存在,未见眼球明显活动,鼻唇沟无明显不对称,伸舌不合作;颈软无抵抗,克氏征(-),双上肢未见活动,落鞭征均呈阳性,左下肢肌力I级,右下肢肌力II级,双上肢肌张力增高,左下肢肌张力无明显增高,右下肢肌张力增高,肱二头肌腱反射(+++),左侧膝反射(++),左侧巴氏征(+),膝反射(+++),右侧巴氏征可疑阳性。内科查体:全身未见有明显黄疸和皮疹,心脏听诊律齐,未闻及杂音;双肺闻及痰鸣音,双上肺闻及少许湿啰音;腹部软,叩鼓音,肠鸣音4～6次/min,移动性浊音阴性;双下肢无水肿,双侧足背动脉搏动存在。2009年11月1日实验室检查,肝功能:白蛋白30 g/L,余未见明显异常;肾功能未见明显异常;血糖6.3 mmol/L;血电解质在正常范围;血氨77 μ mol/L;凝血功能:PT 14.1 s,D-二聚体0.78 mg/L;血常规:白细胞18.5×109/L,中性粒细胞比例89.8%,余未见明显异常;甲状腺功能及相关抗体指标未见异常;血叶酸和维生素B12浓度在正常范围;肌酶谱和心肌酶、同工酶、脑尿钠肽未见异常;动脉血气分析未见明显异常。2009年 11月 3日实验室检查复查,血氨33 μ mol/L;血常规:白细胞 14.00 ×109/L,中性粒细胞百分比91.6%,余未见明显异常;肝功能:白蛋白28 g/L,余未见明显异常;肾功能和电解质未见明显异常。2009年10月31日颅脑CT提示老年脑,脑灰质区及基底核神经核团区密度稍增高,见图2A-B;当日颅脑MRI提示双侧小脑半球、蚓部及额颞枕叶皮质下、双侧基底核区可见多发异常斑点信号灶,T1WI为低信号,T2WI为略高信号,FLAIR及DWI均为高信号,见图3A-C;肺部CT平扫检查提示肺部感染征象;经胸心脏超声检查未见有明显心内血液分流迹象;心电图未见明显异常。诊断考虑LBE。予甘露醇脱水降颅压、营养神经、改善循环、抗感染、化痰、保护胃粘膜等对症处理和支持治疗。患者持续神志不清,逐渐出现肺部感染、电解质紊乱、低蛋白血症等并发症,随访2月终因多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

LBE是非常罕见的脑栓塞,Kusumoto等[3]1991年首次详细报道1例淋巴瘤患者在淋巴结造影后诊断为LBE。陆续报道的 LBE绝大多数与TACE治疗相关,国内最早李安敏等[4]2001年报道1例病例。近年随着 TACE逐渐开展,国内外逐渐出现LBE病例报道,估计LBE发病率在TACE治疗患者中＜0.01%[2]。

LBE发病机制目前认为和心脏卵圆孔未闭导致的右向左血液分流有关,回流至右心房的碘油经卵圆孔到左心房,进入左心室,从而进入体循环到达脑内引起栓塞;LBE发病机制还与动静脉瘘有重要关系,动物实验显示,经正常狗肝动脉注入碘油,碘油可经微小肝动-静脉瘘到右心,再由微小肺动脉-静脉瘘到左心,进而进入脑内,引起脑组织损伤[5];生理状态下人体即存在不同程度的动静脉瘘[6],肝硬化、肝癌患者肝动-静脉瘘增加,特别是临近膈肌和肺部肝癌,肿瘤内肝动脉和肺静脉分支容易形成微小瘘口,碘油经此瘘口进入左心房、左心室,随头颈部动脉高速血流进入脑部,广泛栓塞颈内动脉和椎-基底动脉系统颅内分支,造成脑梗死;肝癌肺内转移患者其肺动-静脉瘘增加,如碘油微粒过多则易经肺循环进入体循环,甚至造成脑栓塞[7]。当肝癌巨大并反复栓塞患者,栓塞碘油用量过大时,可导致脑内碘油沉积过多,产生广泛性脑梗死。

分析目前文献中和本例报道病例,LBE患者均有确切淋巴结造影或 TACE治疗病史。LBE可以发生在TACE治疗中、治疗后,也有迟发型病例[8]。国内外迄今报道15例LBE,5例患者发病于在TACE治疗中,3例术后随即发生,7例发生在术后时间2 h～69 h。

LBE发病和TACE治疗次数有无相关性尚未见研究,在已报道LBE病例中,11例患者LBE发生在至少第2次TACE治疗过程中,2例为首次TACE治疗过程中。LBE病例发病目前多认为和碘油注射剂量有关,1次碘油注射剂量＞20 mL更容易发生,迄今报道 LBE病例,1次注射碘油最大剂量为40 mL,最小剂量为8 mL,至少5例患者1次TACE治疗注入＞20 mL碘油。LBE病例临床表现无特异性,呈多种多样,如意识状态改变,烦躁不安、嗜睡直至昏迷;也可以表现为局灶性神经损害体征,如肢体麻木、无力、视野缺损、失明;亦可出现刺激性症状如局灶性抽搐或双眼上窜、全身抽搐。目前报道LBE病例死亡6例;完全恢复3例,多在发病后24 h内;7例有不同程度恢复。

急性期颅脑CT显示大脑灰白质交界处、基底核、丘脑和小脑多发斑点或小片状高密度影,CT值多在40～70 HU,周围可伴有轻至中度低密度病灶。国外仅有个别病例报道提供完整颅脑MRI资料[1],急性期T1WI表现为双侧丘脑,双侧枕叶、额叶皮质下白质斑片状低信号;T2WI表现为双侧丘脑斑片状高信号;FLAIR序列显示为高信号;DWI呈现出高信号,ADC值下降。2～3周后部分病例颅脑MRI、FLAIR和DWI序列上高信号病灶可以逐渐减弱甚至消退。至今未见有行颅内动脉DSA造影检查的LBE病例资料。

综上所述,LBE诊断主要通过:①明确的TACE治疗病史;②TACE同时或随后出现神经系统损害临床表现;③较为特征性的颅脑CT和MRI影像改变,SPECT脑血流灌注断层显像呈现脑内多发局灶性充盈缺损。注意与动脉硬化、房颤、肿瘤等引起的脑栓塞相鉴别;与内科疾病如肝衰竭、急性肺栓塞、低血糖或高血糖、电解质紊乱等代谢性脑病相鉴别;与可逆性后部脑白质脑病综合征鉴别,后者以突发血压显著增高、视觉障碍和癫痫发作为典型临床表现,眼底检查可有异常表现,颅脑 MRI显示T1WI序列低信号、T2WI、FLAIR和 DWI序列高信号,控制血压和对症处理后,脑内上述病灶多可减少乃至消失。LBE的治疗主要以对症处理、支持治疗和防治并发症为主,视病情可予以脱水降颅压,营养神经,改善脑循环,如有适应症可行高压氧治疗。LBE的预后与栓塞程度、有无并发症和严重程度相关;长期预后则应因肿瘤分期和全身情况而不同。

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