无创正压通气治疗COPD并呼吸衰竭临床分析

宋福莲，鲁保龙

（云南省昭通市第一人民医院呼吸内科，云南昭通 657000）

COPD是一组以进行性气流受限为特征的疾病，其反复急性发作（AE）可导致呼吸衰竭，是死亡的主要原因。常规保守治疗临床效果有限，行气管插管有创机械通气（MV）治疗疗效确定，但该疾病常反复发作呼吸衰竭，患者不能接受反复气管插管带来的痛苦。无创正压机械通气（NIPPV）治疗可与MV治疗取得相似的疗效，且避免给患者带来上述痛苦，值得推广应用。近两年来我科应用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机治疗AECOPD并呼吸衰竭患者50例，取得良好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年8月～2009年10月在我科住院治疗的COPD并呼吸衰竭患者96例，其确诊均符合中国医学会呼吸病学分会COPD诊治指南[1]，且至少符合下列条件之一[2]：①PaCO2＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（即中至重度升高）且进行性升高，引起嗜睡或pH＜7.2；②顽固低氧血症，鼻饲吸氧浓度（FiO2）＞40%，PaCO2明显上升＞5 L/min,PaO2＜50 mm Hg；③严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸；④有呼吸肌疲劳征象：呼吸频率（RR）30～40 次/min，VT 200～250 ml；⑤自主呼吸能力减弱，RR＜6～8 次/min。

1.2 方法

所有患者遵从患者自愿分为治疗组与对照组。治疗组50例，其中，男 36 例，女 14 例；年龄 61～80 岁，平均（67.5±3.6）岁。对照组46例，其中，男33例，女13例；年龄60～79岁，平均（68.1±3.4）岁。两组均给予常规吸氧、抗感染、祛痰、解痉、平喘、纠正酸碱及水电解质失衡等治疗。治疗组给予美国伟康公司生产的S/T-D型BiPAP呼吸机进行NIPPV治疗，方法，①根据患者脸型及需要选择合适的鼻罩、或口鼻面罩，调整固定系带，使之松紧适宜，选择压力支持（PSV）为主的通气模式。②设定参数[3]：呼吸频率 15～20 次/min；吸气压力（IPAP）从 6～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）开始，呼气压（EPAP）从2～4 cm H2O开始，根据患者耐受情况逐渐每1～2小时上调1 次，至 IPAP 10～22 cm H2O，EPAP 4～6 cm H2O；给氧流量4～8 L/min，据血氧饱和度（SpO2）调整氧浓度，使SpO2维持在90%～95%。对治疗组与对照组治疗前后动脉血气、呼吸频率、心率变化及气管插管、死亡率进行比较。

1.3 统计学方法

数据以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验。

2 结果

2.1 两组治疗前各项临床指标比较

两组比较，治疗前各项临床指标均无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗前两组临床指标比较（x±s）

2.2 治疗后2、24及72 h时两组临床指标比较

见表 2～4。由表 2～4 可知，治疗后 2、24及 72 h 时两组在pH值、PaCO2、PO2、呼吸频率及心率方面比较，均有显著性差异（P＜0.05）。治疗组有1例死亡，1例治疗无效改行气管插管MV治疗后好转，4例出现憋气，3例出现腹胀，经调整呼吸机参数后症状改善。对照组4例死亡，5例治疗无效改行气管插管MV治疗。

表2 治疗后2 h两组临床指标（x±s）

表3 治疗后24 h两组临床指标比较（x±s）

表4 治疗后72 h两组临床指标比较（x±s）

3 讨论

COPD是一组以进行性气流受限为特征的疾病，急性发作严重阶段可发生呼吸衰竭，是其死亡的主要原因。MV是既往常用于抢救COPD并严重呼吸衰竭的有效方法，但由于COPD并呼吸衰竭发作常为反复性，反复气管插管可导致鼻黏膜损伤，若通气时间过长，还需行气管切开，创伤性治疗不仅给患者带来痛苦，且人工气道使上呼吸道的天然屏障作用丧失，增加了院内肺炎及各种潜在并发症的几率。NIPPV保持了声门的完整性，正常呼吸道的防御功能得以维持，其机械通气高速气流可同MV一样刺激咳嗽，其关键在于，一方面通过PSV帮助患者克服气道阻力[2]，另一方面通过提供外加的PEEP来抵消吸气功耗的增加，解除呼吸肌疲劳，使VT增加，RR下降，因呼吸肌的力量和耐力指数改善，使NIPPV间歇期症状亦可得到持续改善。近年来，随着对呼吸生理认识的不断深入，呼吸机和连接装置的不断改进和提高，NIPPV技术取得重大进展，被广泛应用于COPD合并呼吸衰竭患者的治疗中。

本研究应用美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机治疗AECOPD并呼吸衰竭患者50例，取得良好的临床效果，但资料显示如果操作不当其副作用发生率较高：漏气发生率居第一位，但一般不影响临床通气效果，通过调整系带，采用质地较好的硅胶面罩可改善[4]；口干、憋气及气流过大发生率分别位居第二、三、四位，为患者拒绝NIPPV的主要原因[5]。此外，面部皮肤创伤及腹胀的不良反应也常有发生。因此，需在治疗前充分向患者解释以取得患者积极配合，根据患者脸型及需求，选择适合患者的质地及组织相容性好的硅胶鼻面罩或口鼻面罩，调整好固定系带，使之不漏气但又不至于损伤面部，并根据患者不同时期的具体情况及时调整呼吸机参数，才能将副作用降到最低，而取得最佳治疗效果。待患者病情好转后，逐渐缩短机械通气时间，直至安全脱机。

[1]中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2002,25(8)：453-460.

[2]施焕中.慢性阻塞性疾病[M].北京:人民卫生出版社,2006:282-292.

[3]俞森洋.现代机械通气的理论和实践[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000:569-591.

[4]施焕中.慢性阻塞性疾病[M].北京:人民卫生出版社,2006:290-292.

[5]陈钰.无创正压通气副作用的临床观察[J].国际呼吸杂志,2006,26(10):791-800.