分娩全程硬膜外镇痛术对子宫收缩和产程的影响

谢淑兰，欧阳葆怡，陈德坚

（广州医学院第一附属医院麻醉科，广东广州 510120）

1992年美国妇产科医师学会（ACOG）分娩镇痛委员会指出，腰段硬膜外阻滞最为有效，且不良反应少。目前国内外行硬膜外分娩镇痛的时间多数是从第一产程活跃期至分娩结束。近年来对分娩潜伏期行硬膜外镇痛是否会影响产程和母婴安全的探讨成为分娩镇痛的研究热点，各方意见不一。

临产至镇痛前初产妇仍要忍受较长时间的疼痛，全产程无痛更符合产妇的需求。本研究通过对我院2007年1～12月期间分娩的37例产妇，按照不同时机实施镇痛，并延续至产后24 h，探讨分娩全程镇痛对子宫收缩、产程和母婴安全的影响，评估分娩全程连续性硬膜外镇痛的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择要求行分娩镇痛的初产妇37例，ASAⅠ～Ⅱ级，均为足月妊娠、单胎头先露、无明显阴道试产禁忌证，开始正规宫缩，无硬膜外阻滞禁忌证。分组：活跃期镇痛组（n=18），宫颈口扩张达3 cm时应用分娩镇痛；全程镇痛组（n=19），产妇自觉宫缩痛剧烈，但宫颈口扩张小于3 cm，要求立即实施分娩镇痛者。

1.2 方法

两组均采用连续硬膜外镇痛。L3～4硬膜外穿刺置管成功后连接Rythmic PCA泵（美国）。镇痛液为0.1%罗哌卡因与舒芬太尼0.5μg/ml的混合液。活跃期镇痛组设置负荷量5 ml，持续量4 ml/h至分娩结束。全程镇痛组设置负荷量为舒芬太尼2.5μg（0.5μg/ml），然后以4 ml/h的恒速持续泵注舒芬太尼至第一产程进入活跃期时，改用镇痛液以4 ml/h至分娩结束。然后将镇痛液浓度减半泵注到分娩后24 h。记录镇痛实施前后每小时产妇的VAS评分。用M9-SONATINA型胎心产力监护仪（深圳理邦）监测宫缩压力、宫缩间隔时间、宫缩持续时间及胎心音，记录每小时监测数据。用PM9000监护仪（深圳迈瑞）监测并记录每小时MAP、PR和SpO2的监测数据。记录分娩过程及产后24 h使用缩宫药物总用量、第二和第三产程时间和最终分娩方式、新生儿1 min及5 min的Apgar评分以及产后出血量。

1.3 统计学处理

计量资料的统计量用均数±标准差（x±s）表示，用t检验比较组间差异的显著性，方差不齐采用t'检验。用单因素方差分析比较组内差异的显著性。计数资料用χ2检验比较组内和组间差异的显著性。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

两组产妇的年龄、身高、体重差异无统计学意义（P＞0.05），分娩过程中的MAP、PR和SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）。镇痛后两组VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）。活跃期镇痛组催产素用量与全程镇痛组基本相同（P＞0.05）。活跃期镇痛组顺产率（77.8%，14/18）与全程镇痛组（47.4%，9/19）比较，差异无统计学意义（χ2=3.606 2，P＞0.05）。活跃期镇痛组和全程镇痛组的第二产程和第三产程组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。活跃期镇痛组和全程镇痛组胎儿娩出1 min时Apgar评分、产后 24 h出血量差异无统计学意义（P＞0.05）。两组共5例改行剖宫产，将其集中成剖宫产组，与经阴道分娩的活跃期镇痛组17例及全程镇痛组15例比较。

2.1 宫缩压力

活跃期镇痛组镇痛后6 h宫缩压力比镇痛前明显升高（P＜0.01）；全程镇痛组镇痛后30 min宫缩压力比镇痛前明显降低（P＜0.01），2 h时恢复到镇痛前水平，4 h时比镇痛前明显升高（P＜0.05）。宫口开全时两组宫缩压力与镇痛前比较明显增加（P＜0.01），但两组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 宫缩间隔时间

活跃期镇痛组镇痛后3 h宫缩间隔时间缩短（P＜0.01），全程镇痛组镇痛后4 h宫缩间隔时间缩短（P＜0.01），至宫口开全时两组宫缩间隔时间均缩短（P＜0.01）。剖宫产组镇痛前宫缩间隔时间比活跃期镇痛组长（P＜0.01），镇痛后各时段宫缩间隔时间虽有缩短，决定行急诊剖宫产术时仍比活跃期镇痛组和全程镇痛组长（P＜0.01 或 P＜0.05）。 见表 2。

表1 两组孕产妇镇痛前后宫缩压力与剖宫产组比较（x±s，mm Hg）

表2 两组孕产妇镇痛前后宫缩间隔时间与剖宫产组比较（x±s，min）

2.3 宫缩持续时间

活跃期镇痛组和全程镇痛组镇痛后3 h宫缩持续时间比镇痛前延长（P＜0.01），至宫口开全时两组宫缩持续时间比镇痛前延长（P＜0.01）。剖宫产组镇痛前宫缩持续时间比活跃期镇痛组短（P＜0.05），决定行急诊剖宫产术时仅比镇痛前延长25%，是活跃期镇痛组和全程镇痛组宫缩持续时间的2/3（P＜0.01）。见表 3。

表3 两组孕产妇镇痛前后宫缩持续时间与剖宫产组比较（x±s，s）

3 讨论

椎管内注药镇痛法是目前国内外麻醉界公认的镇痛效果最可靠、使用最广泛、最可行的镇痛方法。本文活跃期镇痛组和全程镇痛组实施硬膜外分娩镇痛后1 h，VAS评分下降，分娩过程中产妇MAP、PR和SpO2平稳，胎儿娩出时Apgar评分大于9分，提示所实施的硬膜外分娩镇痛是安全有效的。

硬膜外分娩镇痛对产程进展和剖宫产率的影响，各学者意见不一。Lieberman等[1]的研究显示，非镇痛组经阴道自然分娩率比镇痛组高，镇痛组器械助产率和剖宫产率约是非镇痛组的4倍。他认为与镇痛组宫颈口扩张速度比非镇痛组低有关。Fung[2]认为硬膜外分娩镇痛不仅不会增加剖宫产率，还可以降低初产妇分娩过程的风险。本文活跃期镇痛组和全程镇痛组于产程活跃期实施硬膜外镇痛均采用0.1%罗哌卡因与舒芬太尼0.5μg/ml混合液4 ml/h持续输注至分娩结束，均表现为宫缩周期缩短、持续时间延长和宫缩压力明显增加，未显示镇痛处理后产力下降的征象。Chen等[3]的研究提示，宫缩活跃早期开始进行硬膜外分娩镇痛不会增加剖宫产率。本文有5例因胎心异常行紧急剖宫产终止妊娠，该5例均表现为待产过程中宫缩压力偏低、持续时间偏短和周期偏长，由此造成滞产而导致胎心异常。难产与分娩过程的产力、产道、胎儿状况以及产妇的心理状况有关。硬膜外分娩镇痛时如能控制局麻药的浓度和剂量，尽量减少对子宫收缩力的影响，在获得完善分娩镇痛时，可以有足够的产力完成自然分娩过程。

在局麻药液中加入阿片类镇痛药能明显提高镇痛效果，多选用芬太尼类药物。舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，同时也是一种特异性μ-阿片受体激动剂，有良好的血液动力学稳定性，可同时保证足够的心肌氧供应。Lilker等[4]在0.062 5%布比卡因溶液中加入舒芬太尼0.35μg/ml或芬太尼2μg/ml，认为用PCEA行分娩镇痛的效果舒芬太尼组优于芬太尼组，产妇的满意度更高。李海冰等[5]观察罗哌卡因溶液混合舒芬太尼或芬太尼行分娩镇痛或未行镇痛处理的新生儿行为神经测查（NBNA），提示硬膜外分娩镇痛时使用舒芬太尼或芬太尼对新生儿是安全的。本文两组产妇分娩胎儿娩出后1 min时平均Apgar评分大于9.8分，5 min时均等于10分，同样表明舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛对新生儿是安全的。

本文活跃期镇痛组和全程镇痛组实施硬膜外镇痛后所获得的镇痛效果、分娩过程、产妇血液动力学的稳定性以及新生儿的状态均无明显差异，提示在第一产程不同时段开始进行硬膜外分娩镇痛的效果相同。全程镇痛组的产妇在宫颈口扩张不足3 cm之前已能获得满意的镇痛效果，进一步增强产妇对经阴道自然分娩的信心。因此，使用本研究中的镇痛方法实施全程硬膜外镇痛是安全可行的。

[1]Lieberman E,Lang JM,Cohen A,et al.Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas[J].Obstet Gynecol,1996,88(6):993-1000.

[2]Fung BK.Continuous epidural analgesia for painless labor does not increase the incidence of cesarean delivery[J].Acta Anaesthesiol Sin,2000,38(2):79-84.

[3]Chen LK,Hsu HW,Lin CJ,et al.Effects of epidural fentanyl on labor pain during the early period of the first stage of induced labor in nulliparous women[J].JFormos Med Assoc,2000,99(7):549-553.

[4]Lilker S,Rofaeel A,Balki M,et al.Comparison of fentanyl and sufentanil as adjuncts to bupivacaine for labor epidural analgesia [J].JClin Anesth,2009,21(2):108-112.

[5]李海冰,周守静,梁伟民,等.硬膜外舒芬太尼复合罗哌卡因应用于分娩镇痛对新生儿的影响[J].上海医学,2009,32(6):512-515.