我院门急诊药房退药原因分析及对策

刘宪军，李亚利，张晓兰

（北京市通州区潞河医院药剂科，北京 101149）

2002年卫生部发布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出：为保证患者的用药安全，药品一经发出，不得退换。但实际工作中，由于种种原因，若按规定一律不予退药，则可能引发医患纠纷，从而影响医院的正常工作。目前，我院日门急诊处方量为3 000余张，日均退药近10起，退药现象较为严重。门急诊药房每天处理患者退药事件不但浪费了大量人力，有时甚至还会因退药程序烦琐造成医患矛盾。为此，笔者对我院门急诊退药记录进行统计，分析退药原因，为制订行之有效的退药制度提供依据。

1 资料与方法

资料来源于我院门急诊药房2008年1月至3月处方共293558张，其中退药处方958张，占总处方数的0.33%。按退药原因、药品类别及退药剂型进行分类统计。

2 结果

统计结果见表1-3。

3 分析与讨论

3.1 退药原因分析

药物不良反应（ADR）：由表1可知，因ADR退药占39.46%，居退药原因的第1位，与文献[1]报道相同。退药较多的品种中，抗微生物类药物及中药注射剂占相当大的比例，这主要是因为其较易引起ADR。ADR发生的原因极其复杂，有患者个体差异、药物因素及给药途径等。静脉给药更易引发ADR，这首先是由于注射药物直接进入人体，无肝脏首过效应，药物作用及ADR较口服给药迅速、强烈[2]；其次还包括注射剂成分复杂、纯度不高、所含微粒超标、给药速度过快、输液配伍不当等诸多因素以及与用药习惯等[3]原因。

表1 退药原因及构成比

病情变化：患者因病情变化退药，是门急诊退药的第2个原因，这与杨晓敏等[4]的报道一致。退药原因主要包括患者疾病治愈而药未用完、病情加重住院而病房不再使用剩余药品及患者死亡，以急诊和儿科多见。尤其是重病患者及老人、儿童等特殊人群，医师对其疾病诊断不是很明确，或对病情变化估计不足而开具药物较多时，极易引发退药。另外，一些诊断用药如利多卡因胶浆、复方泛影葡胺、磁显葡胺等的退药原因主要是医师提前开药，由于患者病情变化或放弃检查而退药。

医师因素：医师不了解药物化学成分而重复用药，如在一张处方上开具了复方氯唑沙宗和泰诺林（对乙酰氨基酚缓释片），两者均含有对乙酰氨基酚，如果药师审核处方时没有发现，患者服用后很可能引起肝损害。因医师不清楚药品的规格、剂型及药物间配伍禁忌而导致退药，如诺和灵和优泌林（胰岛素）系列的同一品种有多种规格，很容易混淆。由于医师电脑输入错误引起退药，如将氯化钠注射液开成复方氯化钠注射液。因诊断错误造成患者退药的原因主要是医师没能作出正确诊断，如将一脑出血患者诊断为脑梗死，处方7 d血栓通等活血药物，结果第3天患者病情加重住院。特殊人群退药主要由于医师未仔细阅读药品说明书造成，如为呼吸道感染的孕妇开具克拉霉素，患者看说明书后发现孕妇禁用而退药。另外，少数医师受经济利益驱使为患者开具大处方，也是引起患者退药的原因之一。

患者因素：有些患者仅用药一两次认为疗效不明显，就要求医师换药，这主要是一些儿科患者的家长治病心切，盲目要求换药。部分患者自我保护意识较强而专业用药知识缺乏，往往看到说明书中的ADR或自认为药物不对症，就拒绝用药，并坚决要求退药。有些患者受经济条件制约，认为医师开的药价格昂贵，造成经济负担而不愿用药。

医保因素：有些医保患者因医师开了自费药，或就诊时由于未带医保本收据上没有医保号，医保部门拒绝报销而要求退药。

药物因素：一些农村及外来务工的患者由于条件限制，对需要冷藏的药品无法有效贮存，怕影响药品质量而要求退药。有些患者由于某种原因交完费后当时未取药，到取药时该药已经断货而不得不退药。

不合理用药：导致的退药药品类别中抗微生物类药物比例最大，主要原因是由于抗生素近年来临床应用广泛，特别是门诊用药频率高，同时也与医生滥用及不合理使用抗生素有关[5]。心脑血管系统药的退药比例也较大，主要由于该类药物疗程较长、联合用药品种多，以及患者个体差异对药物的适应性不同。注射剂在所有退药剂型中居首位，这主要是受多方面因素的影响，由静脉滴注给药治疗的患者不断增多，而这又是引发ADR的主要给药途径。

表2 退药的种类及构成比

表3 退药剂型及构成比

3.2 对策

尽快建立医院退药管理制度，规范退药流程：为保证药品质量和患者用药安全，首先必须对能否退药作出明确界定。建议对下列情况一律不予退药，如无原始有效票据凭证的，药品有特殊保存要求的（如需低温冷藏、密封避光等），患者自身原因未能用完药品的。考虑到临床诊疗工作的实际情况，对符合下列条件之一的可以退药，如药品确实存在瑕疵或质量问题，患者用药过程中出现不良反应或其他特殊情况不能继续使用该药，确属处方不当（如禁忌证、医生开大处方、诊断错误等）患者不宜继续使用的。其次，应明确各岗位职责并健全奖惩制度，对于经常开具错误处方和未经仔细审核即调配药品的责任人进行适当处罚，加大违规成本，提高相关人员责任心[6]。而且，应在责任明确的前提下，建立手续简便、合理完善的退药流程。凡退药者，需持门诊病历本、交费收据和需退药品，经医生签明退药原因；对于因ADR退药者，需携带医师填写ADR报表，到药房办理手续。

加强处方点评，促进合理用药：医院应针对退药发生较多的药品种类（如抗菌药物、中药注射液）制订出相应的合理用药规范，并严格执行新《处方管理办法》关于急诊用药一般不超过3 d、门诊用药一般不超过7 d的规定。为帮助医生掌握更多的用药信息，还可借助医院信息系统（HIS）嵌入合理用药咨询软件，增加药物配伍禁忌和相互作用预警提示，自动拦截不规范处方和不合理处方，杜绝部分由此引发的退药[7]。加大我院ADR监测的力度，及时汇总新的ADR信息，指导临床合理用药，减少因ADR而引发的退药。可成立医院处方点评专家小组，定期对门诊处方进行审核，及时让医生知道处方出现的问题，加以纠正。

加强医患沟通，提高患者用药的依从性：医师开药前，应仔细询问患者病史、用药史、药物过敏史以及医保情况，对患者病情明确诊断；同时还要考虑到患者经济承受能力，做到用药既安全有效又合理经济，切莫因利益驱使，给患者开据超使用范围、超剂量的大处方。医师还应向患者解释治疗方案并讲清所开药物的治疗目的、用途及可能发生的ADR，以提高患者用药的依从性。

药师应加强对临床用药的监督、宣传和咨询服务：药师要做好处方审核工作，一旦发现不合理用药或认为用药不合适，应及时与医师联系；积极开展用药咨询工作，直接为患者提供药学服务，解答患者用药疑问，让患者获得正确的用药信息；定期发放药讯，把最新的药品信息和ADR多的药物及时反馈给临床，加强与临床医师的沟通，以减少退药；加强对护士的用药指导，对于输液过程中容易出现过敏反应的药品，如左氧氟沙星输液过程中应减慢输液速度、患者不能空腹输液等，应提醒护士注意，以减少不良反应的发生。

综上所述，医院门急诊退药问题能否得到合理妥善解决，关系到公众用药安全和社会和谐。要从根本上解决这一难题，需要领导重视，制订合理完善的退药制度，并且医院各科室应相互合作。只有广大医务人员增强工作责任心，不断提高自身专业素质，真正做到以患者为中心，保证患者用药安全、有效、经济，建立和谐的医患关系。

[1]罗蔚聪，李 玲，周学琴.上海市第十人民医院门急诊药房退药情况分析[J]. 药学服务与研究，2008，8（6）：435.

[2]丁玉峰，苑力娜.对265例药物不良反应报告的分析[J].中国医院药学杂志，2004，24（9）：572.

[3]刘宝洪，杨水新.205例药品不良反应报告综合评价[J].中国新药杂志，2005，14（8）：1 078.

[4]杨晓敏，李 茵.门诊药房退药影响因素的灰关联分析[J].中国药师，2008，11（4）：481.

[5]马安翠.我院门诊药房退药原因分析[J].临床和实验医学杂志，2009，8（1）：28.

[6]屠建华.门诊药房退药现象分析与对策[J].中医药管理杂志，2008，16（7）：540.

[7]靳 松，唐 彦，朱 珠.门急诊药房退药原因与对策[J].中国药学杂志，2008，43（19）：1 517.