门诊西药房不合理用药处方调查分析

黄小玲

（广东省深圳市宝安区石岩医院药剂科，广东 深圳 518108）

处方分析是了解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段。随着药物品种的不断增加，新剂型的不断推出，临床用药情况日益复杂。为了促进临床合理用药，提高门诊处方质量，笔者对我院2008年门诊西药房处方进行了抽查分析，结果报道如下。

1 资料与方法

对我院2008年1月至12月门诊处方进行抽样分析，每月抽取2 d的处方，共计25 168张，样本基本覆盖全院门诊各专科，具有一定的代表性。以卫生部、国家中医药管理局2004年印发的《处方管理办法（试行）》为标准，依据第15版《新编药物学》及药品说明书等相关资料对不合理用药类型、处方张数等进行统计和分析。

2 结果

25 168张被抽查的处方中，合格处方23 972张，占95.25%；不合格处方1 196张，占抽查处方总数的4.75%，其中不合理用药处方848张，书写不合格处方348张，分别占不合格处方总数的70.90%和29.10%。不合理用药处方分类统计[1]结果见表1。

表1 848张不合理用药处方统计

3 分析与讨论

3.1 配伍或联用不合理

溶剂选择不当：如青霉素+5%葡萄糖注射液（GS）。由于青霉素的水溶液均不稳定，酸性或碱性增强均可使之加速分解，5%GS注射液呈酸性，可破坏青霉素的活性，使青霉素有一定程度的分解。再如生理盐水250 mL+甲磺酸培氟沙星0.4 g，静脉滴注，1次/d。甲磺酸培氟沙星应加入到250 mL的5%GS中静脉滴注，不可用含有氯离子的溶液稀释，以防沉淀。

同类药物联用或重复用药：克林霉素粉针+替硝唑注射液、头孢西丁粉针+甲硝唑注射液等为重复用药。因为克林霉素、头孢西丁本身就对厌氧菌高度敏感，重复使用会增加药物不良反应。如感冒通片（氯芬黄敏片，2 片，3 次 /d）与双氯芬酸钠片（50 mg，3 次 /d）联用属同一药物的不同复方制剂同时使用。感冒通片每片含双氯芬酸钠15 mg，联用时双氯芬酸钠每次口服剂量为80 mg，日剂量为240 mg，大大超过成人口服25 mg的1次剂量和75 mg的日剂量，而双氯芬酸钠对肝肾有一定的损害作用。如消渴丸（10丸，3次/d）与优降糖片（2.5 mg，3次/d）联用属不同商品名的同一药物同时使用。消渴丸虽为中成药，但其中含有格列本脲（通用名），优降糖为格列本脲的别名，故联用时格列本脲用量每天超过15 mg，容易引起对糖尿病患者致命的低血糖反应。

药物间理化性质改变：维生素B6pH为3～4，而三磷酸腺苷二钠在pH为8～9时稳定。三磷酸腺苷二钠+维生素B6同瓶静脉滴注时，维生素B6在酸性条件下可使三磷酸腺苷二钠产生沉淀。

药物联用降低疗效：如双歧杆菌等活菌制剂与头孢克洛等抗生素联用会产生药理拮抗作用。双歧杆菌对绝大多数抗菌药物如克林霉素、万古霉素、青霉素G、氨苄西林、红霉素、氯霉素、呋喃妥因等敏感，而对卡那霉素、链霉素等氨基苷类和甲硝唑耐药（目前的观点是分开服用，间隔120 min）。同理，其他活菌制剂也应尽量避免联用抗生素。

3.2 选药不合理

诊断与用药不符：诊断为支原体肺炎，而选用对支原体感染无效的头孢他美酯抗感染治疗，因支原体无细胞壁，对青霉素类、头孢菌素类药物有天然抗药性。诊断为咽喉炎、右下肺炎，选用对呼吸道感染疗效较差的诺氟沙星胶囊抗感染治疗，该药主要用于尿路和肠道感染。

特殊患者用药不当：医师没有问清病史而给糖尿病患者使用含糖输液，给活动期消化道溃疡患者使用对胃肠道刺激性较强的阿司匹林、吲哚美辛等，给青霉素过敏患者使用托西酸舒他西林片。

3.3 用法用量不合理

用药间隔时间不合理：如门诊常见的0.6%克林霉素磷酸酯注射液100 mL静脉滴注，1次/d。该药的半衰期约为3 h，属时间依赖型抗菌药物，其杀菌作用主要取决于血与组织中药物浓度超过致病菌最低抑菌浓度（MIC）的时间。该类药物的应用原则是缩短间隔时间，每天2～4次，静脉或肌肉注射。克林霉素每天静脉滴注1次，临床效果不佳[2]。

用法不合理：如阿司匹林肠溶片、硝苯地平控释片等。采用1/2片的用法，不仅破坏了该剂型的特殊骨架结构和释放系统，也降低了药效，增加了不良反应发生几率。

剂量不足：诊断为带状疱疹的54岁患者使用阿昔洛韦片200 mg 3次/d，而正常用法用量为1次800mg，5次/d。一30岁男性支气管炎患者处方为“头孢氨苄胶囊0.125g×50粒，每次0.25g，3次/d”，头孢氨苄成人口服常用量应为1～2 g/d，此患者口服剂量为0.75 g/d，用量明显偏低。抗菌药物用量不足不但不能产生治疗作用，还易诱导耐药菌株的产生，降低抗菌药物效能。

超剂量使用：临床上抗菌药物的使用有采用大剂量和超大剂量的现象，这样不仅会降低用药的安全性，而且会增加药品不良反应发生率。如一扁桃体炎患者使有氨苄西林钠氯唑西林钠，每次4 g，2次/d，而其说明书的推荐剂量为2～4 g/d。

3.4 滥用药物

滥用精神药品：如给临床诊断为失眠的患者处方“地西泮2.5mg×42片，每次5 mg，3次/d”。地西泮属于二类精神药品，按《处方管理办法》规定，一般患者每张处方不得超过7 d常用量；而且地西泮治疗失眠时，应在睡前服用1次，不能3次/d。该处方中的用法用量显然违反了该药的使用原则。

无指征使用抗菌药物：较常见的上呼吸道感染90%是由病毒引起，而临床上除对症治疗外，还联合应用1种或2种抗菌药物，但抗菌药物对病毒的感染治疗无效。治疗病毒感染应以抗病毒药物为主，不宜大量应用抗菌药物。

高起点使用抗菌药物：如预防农药中毒、毒蛇咬伤、软组织挫伤引起的感染，首先选用头孢曲松、阿奇霉素、阿莫西林克拉维酸钾等抗菌药物，属于盲目应用和滥用。

4 结语

不合格处方中主要的问题为不合理用药，不仅直接影响患者的用药安全，而且涉及面广。医生对药物基本知识了解不够，尤其是对药物的药理学及药代动力学特征等方面的知识欠缺，是造成不合理用药的主要原因。药剂人员在调配处方时应当对医生处方用药进行审核，及时纠正不合理用药，但多数药师的专业水平还达不到这一要求，因此药师的业务素质不高也会导致不合理用药。临床合理用药既能节约药品，又能减轻患者的负担，更重要的是可增强药物疗效，降低不良反应发生率，减少或延迟耐药性的产生，对于防治疾病具有重要意义。因此，建议临床医生加强药物基本知识的学习，提高合理用药水平；药师则应转变服务模式，将工作重点从传统的划价、调配转移到以合理用药为中心的临床药学服务上来；同时，医院也要加强临床合理用药的监管力度。只有三者有机结合，才能为患者提供安全、合理、有效的医疗服务。

[1]王保丰.门诊不合理用药处方分析[J].中国药业，2009，18（4）：51.

[2]陈新谦，金有豫，汤 光.新编药物学[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2005：96.