鞘内注射舒芬太尼对腹式子宫全切除术中的牵拉反应的影响

黎圣生

鞘内注射舒芬太尼对腹式子宫全切除术中的牵拉反应的影响

黎圣生

目的 观察鞘内注射舒芬太尼对腹式子宫全切除术对内脏牵拉反应的作用。方法 60例ASAI～Ⅱ择期行腹式子宫全切除术患者随机分成两组，对照组(C组)及舒芬太尼组(S组)。其中S组鞘内注射舒芬太尼5μg，而C组给予等量的生理盐水。记录两组患者的用药前、用药后5、15、45min时的心率(HR)、平均动脉压(MAP)。同时记录各组患者的牵拉反射的发生比率及镇静评分。结果 与C组比较，S组的HR及MAP无明显差异(P＞0.05)；S组患者的牵拉反射的发生比率明显低于C组(P＜0.05)；S组患者的镇静评分明显高于C组(P＜0.05)。结论 鞘内注射5μg舒芬太尼能有效地抑制腹式子宫全切除术中对内脏的牵拉反应。

舒芬太尼；鞘内注射；脊髓；内脏牵拉反应；镇静

腹式子宫全切除术尽管可在椎管内麻醉下完成，但仍不可避免出现内脏的牵拉反应，严重的牵拉反应会导致心跳骤停，因此，如何避免术中出现的牵拉反应是麻醉医生必须处理的临床问题。既往研究发现辅助使用静脉镇静药物可处理牵拉反应，但有加重患者呼吸抑制的可能性[1-2]。近年来有研究显示，小剂量阿片类药物与局麻药伍用可有效提高椎管内麻醉的感觉阻滞效果并延长镇痛时间[3]。本研究旨在观察鞘内注射小剂量舒芬太尼对腹式子宫全切除术中的牵拉反应的影响，为临床麻醉中的处理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年7～9月择期行腹式子宫全切除术患者60例，年龄40～55岁，体重51～75kg，ASAI～Ⅱ的患者，排除既往有高血压、糖尿病等慢性病史的患者，随机分成两组，对照组及舒芬太尼组。

1.2 麻醉方法

所有患者术前30min常规肌注阿托品0.5mg，入室后建立静脉通道，用PHILIPS多功能麻醉监护仪连续监测心电图、血压、呼吸频率和血氧饱和度。30min内快速输入乳酸钠林格液6mL/kg后，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾后，选L2-3进行腰硬联合麻醉，硬膜外穿刺成功后，用25G笔尖式腰穿针刺入鞘内，见脑脊液流出时，以0.1mL／s的速度均匀注入局麻药液。其中对照组注入0.75%布比卡因13mg+生理盐水0.5mL；舒芬太尼组注入0.75%布比卡因13mg+舒芬太尼5g(0.5mL)。鞘内注射完毕后拔出腰穿针，然后向头端置入硬膜外导管3cm，退出硬膜外穿刺针固定硬膜外导管，患者平卧，通过调整体位使麻醉平面达T6水平，必要时通过硬膜外导管追加利多卡因使麻醉平面达T6水平。麻醉中若收缩压低于基础血压的30%或80mmHg，静脉注射麻黄碱10mg；若心率低于60次／min，静脉注射阿托品0.25mg；患者若出现恶心呕吐则静脉注射恩丹西酮4mg进行处理。

1.3 观察项目

连续监测心电图、无创血压、呼吸频率和血氧饱和度，用20G针刺法测定痛觉平面，记录麻醉痛觉阻滞最高平面、达到最高平面的时间。进腹后对术中内脏牵拉反应、镇静等情况进行评估。同时记录术中出现恶心呕吐、瘙痒、寒战、低血压等副作用发生情况。内脏牵拉反应效果评定标准[4]，0级：患者安静，无痛及无不适感，无恶心及呕吐，1级：轻度不适，恶心，无牵拉痛、呕吐；2级：诉恶心，轻度牵拉痛，无呕吐；3级；牵拉痛明显，有恶心、呕吐、鼓肠。镇静分级采用 Ramsay评分：I 级焦虑，躁动，烦躁；Ⅱ级合作，有定向力，安静； Ⅲ级只对指令做出反应；Ⅳ级入睡，但对刺激反应敏感；Ⅴ级入睡，但对刺激反应缓慢；Ⅵ级，不能唤醒。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件对所有数据进行处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组基本情况比较

两组患者体重、年龄以及麻醉时间无显著性差异(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者用药后MAP比较

与对照组比较，舒芬太尼组各时点MAP无显著性差异(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者用药后HR比较

与对照组比较，舒芬太尼组各时点HR无显著性差异(P＞0.05)，见表3。

2.4 防治内脏牵拉反应

舒芬太尼组的患者处于0～l级；对照组0级患者有10例，1级有15例，2级有5例，两组经秩和检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表1 两组患者基本情况比较(n=30，±s)

表1 两组患者基本情况比较(n=30，±s)

注：与对照组比较，P＞0.05

组别 年龄 体重 达最高平面时间 麻醉时间(岁)(kg)(min)(min)对照组 45±12 63±10 12±3 65±14舒芬太尼组 46±10 64±12 13±2 57±15

表2 两组患者用药后MAP比较(mmHg，±s，n=30)

表2 两组患者用药后MAP比较(mmHg，±s，n=30)

注：与对照组比较，P＞0.05

组别 MAP给药前 给药后5min 给药后15min 给药后45min对照组 88±10 79±9 70±8 81±8舒芬太尼组 88±9 71±10 71±9 82±10

表3 两组患者用药后HR比较(次/分，±s，n=30)

表3 两组患者用药后HR比较(次/分，±s，n=30)

注：与对照组比较，P＞0.05

组别 HR给药前 给药后5min 给药后15min 给药后45min对照组 78±9 77±10 80±11 81±7 SFI组 77±7 78±6 80±9 80±10

表4 两组患者术中的牵拉反应(例)

表5 两组Ramsay评分比较(例)

2.5 Ramsay评分

舒芬太尼组患者评分为Ⅱ～Ⅳ级，术中处于安静状态；而对照组有7例患者评分为Ⅰ级，两组经秩和检验，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

3 讨论

蛛网膜下腔阻滞因其起效快、效果确切、肌松良好等优点，通过硬膜外导管追加局麻药解决了蛛网膜下腔阻滞导致的麻醉平面不够[5]，因而广泛用于下腹部、盆腔或下肢等部位的手术麻醉。但是由于它是一种不完善的麻醉方式，术中不可避免出现牵拉反射。

手术中的牵拉反射是指手术牵拉胃、肠或胆囊等内脏器官，可诱发迷走神经必奋，使神经末梢乙酰胆碱大量释放，作用于心肌细胞膜 M型胆碱受体，反射性引起冠状动脉收缩、心肌缺血缺氧、血压下降、恶心、呕吐等症状，甚至心跳骤停。牵拉反射的出现时，患者会主诉肩部酸胀，恶心、呕吐，甚至会挣扎躁动，同时，手术区域的腹肌开始紧张，僵硬，从而严重影响手术的进行。

牵拉反射的确切机制目前尚不清楚，临床上普遍运用氟芬合剂、咪唑安定、异丙酚等镇静、镇痛药物静脉注射以缓解牵拉反应[1，2,6]。但临床实践证明，仍有部分患者效果不满意，可能与这些辅助药未能从牵拉反射发生基本机制上解决问题有关。

舒芬太尼是芬太尼家族中一种最强的受体激动剂，鞘内注射镇痛强度是芬太尼的4～6倍，本研究结果发现鞘内注射舒芬太尼5g能够明显降低术中牵拉反射的发生率，而对血流动力学及麻醉平面没有明显影响，可能与其脂溶性高，对脊神经和脊髓等神经组织具有很高的亲和力，可以通过直接作用于脊神经的阿片受体而发挥镇痛效应有关。辛博等[7]通过对40例患者行舒芬太尼利多卡因硬膜外麻醉的观察，认为硬膜外应用舒芬太尼可以较好地抑制内脏牵拉反应，与本研究的结果基本一致。因此鞘内注射舒芬太尼能良好地抑制术中的内脏牵拉反应。

[1]艾艳秋,张卫.异丙酚防治硬膜外阻滞下内脏牵拉反应的观察[J].中华麻醉学杂志,1998,18(2):115．

[2]龙丰云,陆康生,王春林,等.硬膜外应用小剂量芬太尼与氟哌利多对内脏牵拉痛的影响[J].实用临床医学杂志,2003,7(2):173.

[3]刘继云,李荣胜,吴为玲,等.舒芬太尼用于分娩镇痛的临床研究[J].中华妇产科杂志,2004,39(10):700-701.

[4]陈虹,朱洪生.硬膜外阻滞下应用小剂量氯胺酮对内脏牵拉反应的观察[J],临床麻醉学杂志,2000,16(9):469.

[5]赵俊.新编麻醉学[M].北京:人民军医出版社,2000:168．

[6]廖秀清.曲马多辅助硬膜外麻醉减轻剖宫产术中牵拉痛的临床观察[J].实用临床医学杂志,2002,3(7):440．

[7]辛博,李建玉,张胜,等.舒芬太尼利多卡因硬膜外麻醉抑制内脏牵拉反应的观察[J].第一军医大学学报,2005,28(1):47.

Objective To observe the effects of intrathecal injection of sulfentanly on visceral traction in patients undergoing total abdominal hysterectomy. Methods 60 patients, ASA classⅠ～Ⅱ, were undergoing total abdominal hysterectomy with spinal-epidural combined anethesia. They were randomly divided into two groups: Group S and Group Control(n=30). Group S were treated sulfentanly 5μg by intrathecal injection, and Group Control were treated with normal saline. The heart rate(HR)and the average artery presses(MAP)were monitored at 4 time points: before sulfentanly and normal saline administration, 5min, 15min, and 45min after administration. The incidence of visceral traction and the scores of sedation during operative period were also recorded. Results Sulfentanyl intrathecal injection did not cause signif i cantly changes on HR and MAP at the time of 5 min, 15min and 45 min compared to the group control(P＞0.05). The incidence of visceral traction in group S were signif i cant lower than in group control(P＜0.05), and the scores of sedation in group S were increased significantly compared to group control(P＜0.05). Conclusion Intrathecal injection of Sulfentanly 5μg can decrease the incidence of visceral traction in patients undergoing total abdominal hysterectomy.

Sulfentanly; Intrathecal injection; Spinal; Visceral traction; Sedation

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.20.064

523981 广东省东莞市沙田医院麻醉科 (黎圣生)