经子宫动脉途径介入治疗植入性胎盘

明建中 曾志斌 钟文新 楚二伟 宋其琴

胎盘植入是指胎盘绒毛直接植入子宫肌层内。植入性胎盘是产科较为少见的危重症，常导致严重的产后出血、子宫穿孔和继发感染,甚至威胁产妇生命，美国妇产科学会2002年报道的发病率约为1/2500(0.04%)[1]，但近年来国内发病率呈明显上升趋势[2]，以往的治疗以切除子宫为主，但对年轻的产妇易造成心理及生理的伤害，随着介入技术在产科中的应用领域越来越广，日渐成为植入性胎盘的治疗重要治疗手段。现对我院2年来15例胎盘植入介入治疗的临床资料做一回顾性分析，探讨其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院妇产科自2005年5月～2008年10月收治因胎盘植入产后出血患者15例，年龄24～39(平均29.4)岁,＞35岁4例；初产妇9例，经产妇6例；12例有刮宫史，剖宫产史3例，15例均发生产后大出血，平均出血量(2017±1089)ml。

1.2 治疗方法 介入器材选用5.0F Cobra或子宫动脉导管,采取Seldinger技术,于右侧股动脉穿刺插管,导管超选择性进入髂内动脉由高压注射器注入优维显30ml，压力130kPa，每秒10ml，连续3s。并同步摄取盆腔血管DSA（数字减影）影像，显示宫腔内侧相当于胎盘植入处局灶性造影剂浓染、形成形状不规则的血窦或血湖，且在静脉期持续存在（图1-8），如出现造影剂外溢，此时需与其他产后出血疾病的DSA征象鉴别，如宫缩乏力及剖宫产后引起的产后出血，前者为宫腔弥漫而非局灶性的造影剂外溢，后者可见局限性造影外溢或有时可见子宫动脉血管破裂征。将导管置于子宫动脉内缓慢灌注MTX(氨甲喋呤)50～100mg(以生理盐水50ml稀释)，用量可根据HCG值改变，一般若HCG大于1000单位，MTX可适量增加至80～100mg。灌注完毕,予以明胶海绵条或颗粒栓塞子宫动脉，DSA复查栓塞成功后直至末梢分支血管消失（图3-4），栓塞术后1周在B 型超声引导下行清宫术。

2 结果

2.1 效果及预后 15例患者均栓塞成功,术后阴道出血即止,两例仅有少量血性恶露，未行特殊处理，自行消失。清宫术后子宫恢复良好, 清出组织病检为蜕化胎盘组织或绒毛。所有患者未发现肝肾功能及血常规的异常变化;15例均恢复正常月经周期,无1例子宫切除,其中8例已孕足月分娩。

2.2 术后不良反应 患者术后体温升高(37.5～38.8℃) 15例考虑植入胎盘坏死，对症处理后缓解，4～7d恢复正常；盆腔疼痛12例,考虑栓塞后综合征，对症处理后消失。

2.3 术后观察与处理 术中、术后常规使用抗生素预防感染, 结合口服米非司酮,可缩短症状消失时间及hCG恢复时间，水化补液, 注意有无腹痛,阴道流血、密切观察生命体征、双下肢足背动脉搏动及皮温情况,术后注意观察患者症状、体征变化, 所有病例每隔2～3d测定尿β－hCG值,直至恢复正常保持，B超观察宫内肿块变化,记录消失时间。

图1-4 例1胎盘植入动脉期及栓塞后表现

图5-8 例2胎盘植入动脉期及栓塞后表现

3 讨论

3.1 介入治疗植入胎盘的血管解剖基础

植入性胎盘供血均源于发自髂内动脉的子宫动脉，子宫动脉呈螺旋状散在分布于胎盘母体面，为终末支血管[3]，因此,子宫动脉是胎盘的主要供血动脉。超选择栓塞子宫动脉阻断植入胎盘血供,就是经子宫动脉途径介入治疗的血管解剖基础[4-5]。本文15例子宫动脉均显示良好。

3.2 经子宫动脉栓塞的特点与方法

由于植入胎盘血供的特点,理论上发生子宫的植入胎盘均能通过子宫动脉内途径得到治疗,优点有:(1)植入胎盘主要供血动脉为子宫动脉,经子宫动脉直接灌注MTX，MTX为抗代谢化疗药物,其干扰脱氧核糖核酸的生物合成,使植入的胎盘组织绒毛滋养细胞变性坏死,可破坏绒毛的滋养层组织[6-7],并且导管超选灌注使局部药物浓度甚高,增加药物效价而提高疗效。(2)灌注完毕后，予以明胶海绵颗粒或条栓塞子宫动脉，暂时阻断植入胎盘血供来源，使附着在植入胎盘在短时间内迅速发生缺血、变性、坏死，可获得迅速杀胚作用，栓塞子宫动脉，可预防植入性胎盘导致的子宫破裂或胎盘剥离时致命的大出血，使彩色超声引导下清宫术中出血减少,还降低了手术的难度和风险，明胶海绵颗粒只能栓塞至末梢动脉，保留血管前动脉和毛细血管床，不致出现盆腔器官坏死[8-10]。介入治疗采常规采用股动脉入路，以5.0F可完成子宫动脉超选择性插管，cobra较易进入对侧髂内动脉，而Simmons导管需要在肾动脉或肠系膜上动脉成襻才能进入对侧髂内动脉。由于青年女性子宫动脉自髂内动脉的前干发出后其起始部走行与髂内动脉夹角变异较大,其开口处直径细小、血管开口与闭孔动脉等重叠原因，我们经验是：“在球管作患侧倾斜30～45°DSA路径图下，在5F常规导管内运用同轴导管技术插入SP或progret微导管更易进入。同侧子宫动脉可利用yashino管顺行拉入髂内动脉后导入微导管进入。

3.3 超选择性子宫动脉栓塞术治疗植入性胎盘的临床价值

人工流产、引产等宫腔操作是造成植入性胎盘的主要原因，本文12例患者有人流史，绝大多数都是在足月分娩处理第三产程时才发现，保守治疗一般适用于植入浅、面积小、胎盘大部分已剥离、出血不多的患者，难治性胎盘植入是产时罕见却严重的并发症，可发生致命性产后大出血,若活动性出血量大,无法及时止血时,或植入性胎盘面积大,无法剥离时,传统方法是髂内动脉结扎术，该术式操作复杂而成功率低,一旦不能有效地控制出血,往往需行子宫次切或全切[11-12]。现在研究发现，子宫既是生育器官又具有内分泌功能，切除会影响女性激素的活性、造成卵巢早衰和重度围绝经期发生率明显增高[13]。经子宫动脉栓塞术是在DSA下引导介入导管插入进子宫动脉进行造影、灌药,因此可选择性将出血动脉网闭锁，即使有其它交通支也无大量血液通过髂内动脉向其供血，从而有效地控制出血。栓塞所用的明胶海绵，是一种可溶性、中期的栓塞物质。由于它的直径为1～3cm，只能栓塞末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，子宫等膀胱脏器通过其它交通支获得小部分血供，不会出现盆腔器官坏死，14～21天后栓塞剂可被组织血管吸收，被栓塞的血管复通。

本组病例临床结果说明: 经子宫动脉栓塞术具有操作相对简单、止血效果快、能保留子宫的优点,更易被育龄妇女所接受。由于本组临床病例数少,目前尚不能全面、科学做出评价,但超选择性子宫动脉栓塞技术在妇产科疾病的治疗中,以并发症少、疗效好而广泛开展。因此作者认为介入治疗植入性胎盘的不失为一种有效安全的治疗方法。

[1]Campbell PT. Placenta accrete: a case study[J]. Crit Care Nurs Clin North Am, 2004, 16(2): 231-232.

[2]孙尚韬. 植入胎盘69例综合分析[J]. 实用妇产科志, 1988, 4(5):259.

[3]刘斌, 高茂英. 人体胚胎学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1996:116-118.

[4]韩永坚, 刘牧之, 主编. 临床解剖学丛书, 腹、盆部分册[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1992: 585-586.

[5]啜振华, 刘荣欣, 苑静波, 等. 输卵管妊娠的介入治疗[J]. 介入放射学杂志, 1997, 6(2): 82-84.

[6]Sherer D M ,Dalloul M ,Santoso P, et al. Complete Abortion of Nonviable Cervical Pregnancy Following Merhot rexate Treatment[J]. Am J Perinatol, 2004, 21(4): 223-226.

[7]Takano M, Hasegawa Y, Mat suda H, et al. Successful Management of Cervical Pregnancy by SelectiveUterine Artery Embolization: a Case Report[J]. J Reprod Med, 2004, 49(12): 986-988.

[8]Mcivor J, Cameron EW. Pregnancy after uterine artery embolization to control haemorrhage from gestational trophoblastic tumour[J]. Br J Radiol,1996, 69: 624-629.

[9]Makinen J. Current treatment of ectopic pregnancy. Ann Med,1999, 31: 197-201.

[10]周俊俊. 介入治疗植入性胎盘12例临床分析[J]. 现代实用医学,2006, 18(12): 903.

[11]Hansch E, Chit kara U ,Mc Alpine J, et al. Pelvic Arterial Embolization for Cont rol of Obstet ric Hemorrhage: a Five year Experience[J].Am J Obstet Gynecol, 1999, 180(6): 1454-1460.

[12]乐杰. 妇产科学[M]. 5版. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 246-248.

[13]Marcovic I, Rosenzweig B A, Brill A I, et al. Cervical Pregnancy:Case Report s and a Current Literature Review[J]. ObstetGynecolsury, 1994,49(1): 49-55.