恶性梗阻性黄疸双介入治疗的临床研究

郭鹏 谢春明 杨敏玲 庞宁东

恶性胆道梗阻是临床较常见的疾病，无法切除或不能耐受手术的恶性胆道梗阻患者，经皮肝穿刺胆道引流术和支架置入术治疗是一种较好的姑息性介入治疗方法，进一步行肿瘤血管化疗灌注（栓塞）术对病因治疗可作为治疗的重要补充。本研究着重探讨胆管引流术与动脉灌注（栓塞）术对恶性梗阻患者生存期的影响。现将2006年～2008年共收治的67例恶性梗阻性黄疸患者的介入治疗报道如下。

资料与方法

1.1 病历资料

本组病例67例，男38例，女29例，年龄45~83岁，平均年龄59.7岁。所有患者均经临床、实验室检查以及影像学检查证实为恶性梗阻性黄疸。患者按梗阻原因及梗阻部位分类如下表1。临床表现主要有全身瘙痒、皮肤巩膜黄染，伴有不伴有肝区疼痛、恶心、呕吐、发热等症状。术前Child Pough分级，A组27例，B组38例，C组2例。

1.2 治疗方法

术前3天起给予止血药及维生素K等，并辅以必要的支持治疗。术前半小时肌注654-2针10mg及杜冷丁50mg，观察生命体征并作记录。穿刺点选择右侧腋中线第9～11肋间隙，沿肋骨上缘进针，针尖向第11胸椎下缘方向穿刺，至距离胸椎约2～3cm时停止进针，拔出针芯，尾端接含有造影剂的注射器，在透视监视下边退针边注射直至胆管显影。手推造影剂造影，显示胆管梗阻部位，送入超滑导丝，变换导丝头端方向使之通过狭窄段，沿导丝送入Cobra导管，管头过狭窄段后更换超硬导丝，使导丝头端位于十二指肠内，退出导管，并用适当直径的球囊反复扩张狭窄段。撤出球囊，送入支架释放系统，准确定位后在透视监视下小心释放支架。沿导丝送入外引流管，尽量使引流管侧孔全部位于胆道内。固定外引流管。术后给予止血、抗炎、保肝、利胆及对症支持治疗。动脉化疗灌注或栓塞术选在引流术后2～5周。采用Seldinger方法经皮穿刺股动脉插管，导管插至肝总动脉或肝固有动脉，造影明确癌肿部位及其血供情况。有明确供血动脉者进一步作超选择插管化疗或栓塞；无明确供应肿瘤动脉，则可在肝管动脉或腹腔动脉注化疗药物，一般用量为：卡铂400mg，5-氟尿嘧啶500mg，丝裂霉素20mg，超液化碘油5～15ml，化疗间隔时间为1个月。

1.3 观察方法

检测记录术前3日内血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）以及谷丙转氨酶（ALT）的定量值，再记录术后3~21天多次血清总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）以及谷丙转氨酶（ALT）定量检查的其中一次（取最低一次），术前、后比较；按照是否放置支架将全部病例分为支架组和无支架组，记录每一病例生存时间并计算均值；再按照是否行动脉灌注（栓塞）术将全部病例分为化疗灌注（栓塞）术组和未化疗灌注（栓塞）术组记录各自生存时间。

1.4 结果判断方法

以术后3～21天血清总胆红素（TBil）为指标判断疗效。显效：胆道梗阻解除，黄疸消退，TBil＜34.2μmol/L；有效：术后TBil＜术前胆红素1/2，全身状态改善；无效：达不到上述标准。生存时间随访3～30个月，每两月电话随访一次。

1.5 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件，对术前、后相关指标进行配对资料t检验。

结果

本组67例中，内外引流管配合内支架置入17例，单纯内支架置入9例，内外引流管置入29例，外引流管置入12例，技术成功率100%。术后患者肝功能好转。术后5例发生胆道感染，7例主诉腹部不适如憋胀、疼痛，3例胆汁引流不畅，黄疸指数时高时低，1例发生外引流管脱位，1例引流尚通畅，但胆红素不降反升，一月后死于多器官功能衰竭，全部病例无一胆漏、胰腺炎、及支架移位。引流术后33例行化疗灌注（栓塞）术，共83次，除死亡病例，所有并发症，经对症处理均得到控制。

2.1 疗效

多数患者1～2周内黄疸明显减退，显效17例，有效37例，无效13例（其中12例患者胆红素有所下降，但未达到标准），有效率80.54%，治疗前后血清胆红素和谷丙转氨酶变化见表2。

表1 67例患者梗阻原因和梗阻部位分类Tab1 Classification of malignant obstructive jaundice in 67 cases according to the obstructive cases and the positions

表2 67例手术前、后血清胆红素和谷丙转氨酶比较Tab.2 Comparison of TBil、DBil and ALT level among 67 cases before and after operation

2.2 行内支架治疗病例组26例，平均生存时间为14.7个月，仅行引流术治疗病例组41例，平均生存时间为7.3个月，两者比较有显著统计学差异（P＜0.01）。

2.3 行动脉化疗灌注（栓塞）术的病例组33例，平均生存时间为14.5个月，而未行动脉化疗灌注（栓塞）术仅行引流术或放置内支架的病例34例，平均生存时间为6.0个月，两者也存在显著统计学差异（P＜0.01）

讨论

恶性肿瘤引起的梗阻黄疸，往往全身情况较差，肝功能异常明显。引起恶性梗阻性黄疸的原发病灶一般很难根治切除，手术切除率10.4%[1]。而经皮肝穿刺胆道引流术、支架植入术以其易于操作、安全准确、不受梗阻部位限制等优点[2]成为解除梗阻的主要方法。加之经供血动脉插管介入化疗对原发灶的控制，绝大多数患者的一般情况均可以不同程度好转，黄疸、疼痛、发热等情况明显改善。

对于手术的并发症。本组病例5例发生胆道感染，感染原因较多，血源性感染是术前胆道感染的重要原因，同时内外引流术可能造成因胃肠道内容物返流引起的逆行性感染；7例腹部不适，与穿刺次数过多有关；肿瘤进展及恶液质可引起胆汁引流不畅，黄疸指数时高时低；1例引流尚通畅，但胆红素不降反升，一月后死于多器官功能衰竭，究其原因考虑可能为既有梗阻性又有肝细胞性的混合黄疸，所以虽然手术很成功，但病人全身状况改善不明显，总的病情无改观，因此对于手术的并发症，我们仍需提高警惕，充分做好术前准备，认真对病人评估，严格规范操作。

关于恶性阻黄患者的生存时间的研究，文献报道差异很大。介入治疗的结果有差别[3]。本组病例中平均生存时间为10.5个月，但是留置内支架的病例平均生存时间为14.7个月，而单纯引流术的病例平均生存时间只有7.3个月，说明内支架与引流管相比，对延长肿瘤患者的生存时间有一定意义。一方面内支架自身的张力对肿瘤局部有压迫作用，另一方面，支架留置后拔除了引流管，感染的机会大大减小，胆汁则又完全恢复生理走行，患者的营养状态与体液平衡均恢复正常。同时又驱除了患者对体表引流管的恐惧感，因此对于那些适合留置内支架的病例，应积极选择留置内支架。有关胆道金属内支架的治疗国内外亦有较多报道[4-7]，归纳起来留置内支架的指征为：(1)充分引流后，患者的肝功能呈明显恢复趋势，且胆系感染得到控制；(2)外引流胆汁内无连续性出血或出血见好转，内引流成功后关闭外引流患者无任何异常反应；(3)关闭引流管24小时以上患者无异常反应。严格选择适应证可能会有更好的治疗结果。

对于充分引流后，后续治疗可分为两类：其一是动脉化疗灌注，其二是胆管腔内照射放射治疗或外照射放射治疗。国内有研究关于胆管内照射放射治疗及肝动脉灌注抗癌药治疗肝门部胆管癌等，研究表明已取得了满意的结果[8]。本组病例中，部分病例应用了肝动脉灌注（栓塞）术，从生存期统计学比较，行动脉化疗灌注（栓塞）术的病例组平均生存时间为14.5个月，明显优于未行动脉化疗灌注（栓塞）术的病例组的6.0个月，说明动脉化疗灌注（栓塞）术在恶性阻黄的治疗中占有重要地位，能够延长患者生存期。单纯引流术或内支架留置术毕竟对肿瘤生长与代谢没有影响，而抗癌药物灌注对肿瘤细胞有一定的杀伤作用，特别是对于富血供的肿瘤疗效很确切。

[1]中华医学会外科学会胆道学科学组，肝外胆管癌全国调查1098例分析[J]，中华外科杂志，1990，28(9)：516-521.

[2]张希全, 凌宝存, 王胜强, 等， 恶性胆道梗阻内支架引流随访研究[J]，实用放射学杂志，2007，23(6)：801-804.

[3]Gordon RL, Ring EJ, LaBerge JM, et al. Malignant biliary obstruction treatment with expandable metallic stents- follow-up of 50 consecutive patients. Radiology, 1992, 182: 697.

[4]高黎, 冯宁远, 翟仁友, 等. 金属内支架对放射治疗影响的体外研究[J]. 中华放射学杂志, 2001, 35(1)：75-76.

[5]郭启勇, 卢再鸣, 刘兆玉. 金属内支架和局部治疗相结合治疗肝门部胆管癌[J]. 中华放射学杂志. 1997, 31(5): 307.

[6]王小林, 董永华, 龚高全. 恶性梗阻性黄疸的双介入治疗[J]. 介入放射学杂志, 1998, 7(4): 207-210.

[7]Lee SH, Hahn ST, Hahn HJ, et al. Single- wall puncture: a new technique for percutaneous transhepatic biliary drainage[J]. Am J Roentgenol, 2003, 181(9): 717-719.

[8]Xiaojun Qian Renyou Zhai Dingke Dai et al. Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic biliary drainage with local tumor treatment[J]. World J Gastroenterol 2006，12: 331-335.