CT引导下经皮冷循环射频消融治疗肝癌的护理

郑雪芬 喻洁 孔健

原发性肝癌的发病率在全世界肿瘤发病率中居第五位，传统的治疗方法为手术切除，尽管可以提高患者的长期生存率，但5年复发率高。我科2007年8月至2009年12月行CT引导下经皮穿刺冷循环射频消融术（RFA）治疗141例肝癌患者，取得良好疗效。通过对患者相应的术前、术中及术后护理，取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组141例，男103例，女38例，年龄27～76岁，平均50岁，病灶最大径0.8～8厘米，平均4.5厘米。射频消融治疗前均行1～2次肝动脉化疗栓塞术，完善三大常规、肝肾功能、凝血功能、AFP、CEA、胸片、心电图等检查全面了解患者身体情况。

1.2 仪器设备及材料 美国Radionics冷循环射频消融治疗系统，包括：射频发生仪、冷循环泵、中空冷循环射频电极、中性电极板、CHBAI肝穿针。穿刺引导机器为西门子SOMATOM AR-T CT扫描机。

1.3 治疗方法 患者取仰卧，电极板贴于大腿或者腰部。CT平扫定位后予2%利多卡因局部麻醉，用20～22G CHBAI肝穿针（美国COOK）经皮穿刺定位，根据肿瘤大小选用合适规格的中空冷循环射频针穿刺到位，再次CT扫描确认射频电极针位置准确后先开启冷循环泵，选择阻抗模式进行消融治疗，每个位点治疗时间设为12～20分钟。治疗过程中，电极温度控制在16～20度之间。达到预定时间后机器会自动停止。然后根据病灶情况调整电极位置进行多次穿刺叠加治疗，拔针时进行针道消融。

图1 右膈下小病灶，增强CT扫描呈典型的“快进快出”。

图1 消融中，针尖周围可见气化。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 做好心理护理 消除患者的紧张情绪。肝脏肿瘤患者在经受了确诊、心理应激、反复就医选择治疗方案的过程中,表现为感情脆弱、情绪趋平稳, 但自尊心和依赖性增强, 更加担心治疗效果。护士在建立良好护患关系的基础上,详细告知患者及家属相关知识:如CT分辨率高,不易遗漏病灶,可以准确显示穿刺针尖的位置及与周围重要器官的关系, 较易发现治疗过程中发生的气胸、出血、胆囊和胃肠道损伤等并发症, 以便及时处理。RFA治疗可使肿瘤组织在短期内发生蛋白质变性,可有效快速地杀死局部肿瘤细胞。经耐心讲解, 患者和家属对RFA治疗有了一定的认知, 从而解除心理障碍。

3.1.2 患者准备 （1）RFA术的禁忌证：患者有黄疸、腹水、恶液质、安装起搏器或不能配合者为RFA治疗的禁忌证。（2）皮肤的准备：做好双大腿皮肤的备皮，治疗前进行肝区皮肤清洁,以利治疗时的负极板粘贴。（3）训练患者掌握穿刺时的呼吸方式: 平静状态下吸气, 吸气末时屏气10秒, 再缓缓呼气; 重复练习。（4）治疗前禁食6h，术前半小时按医嘱药物镇静、止痛，建立静脉通道。

3.2 术中护理

3.2.1 一般护理 （1）准备好抢救药品和仪器, 如负压吸引装置、除颤仪、喉镜、气管插管等。（2）保持静脉通道通畅，常规吸氧及心电监护，密切监视生命体征的变化。（3）严密观察患者的病情变化及神志、并发症的预防及处理。护士陪伴在患者左侧,观察评估患者疼痛及焦虑程度，有无肝区疼痛、恶心、呕吐、出血、胆漏、胆心反射休克等并发症，及时进行对症处理及抢救。特别注意观察患者是否出现胆-心反射症状:心率减慢、节律不齐、血压下降、室颤、心搏骤停。本组有1例患者在治疗过程中出现胆-心反射症状, 经胸外心脏按压、电击除颤、应用阿托品和利多卡因等药物后症状缓解, 患者血压、心率、心律恢复正常。经临床病例讨论分析, 考虑可能因高频电流对心脏电生理有干扰作用, 或因射频电极刺激迷走神经反射, 出现低血压、心跳减慢或停止。

3.2.2 体位和呼吸配合 在膈下肝癌治疗过程中, 体位和呼吸配合是重要因素。本组患者均采用仰卧位, 右手上举抱头,左侧手自然下垂放在体侧。平静状态下吸气末屏气,此时肺扩张使膈肌下移, 肋膈角增大, 肝脏下移, CT下能更清楚显示膈下肝肿瘤区, 有利于穿刺针进入膈下肝肿瘤内, 防止膈肌损伤和血气胸发生，同时患者也比较容易配合和坚持[1]。

3.2.3 负极板的粘贴 护士将一次性负极板2～4个贴附于患者肌肉丰富处。常用部位有臀部和大腿,用干净的大治疗巾将患者两腿隔开, 粘贴时负极板间距最大保持11.5cm, 根据术中观察病灶的大小和形状选择电极的数量及排列方式。本组均将负极板粘贴于双大腿前侧, 同方向排列, 单电极治疗者2个, 集束电击治疗者4个。负极板插头依次连接，通过连接线与射频仪的插孔相连。

3.2.4 协助医生设定消融参数 发现参数异常及时调整，特别注意蒸馏水的温度和灌注量，以免烧伤患者。

3.2.5 皮肤的护理 治疗中针尖温度为16～20℃, 但输出功率单针最大可达150W, 集束针最大可达200W, 针尖在瘤体内其电极发出中高频的射频波,激发组织细胞内的离子震荡, 离子相互撞击产生热量使局部温度达到80～100℃, 故141例患者均有发热、出汗, 护士勤用干毛巾为患者及时擦汗，防止电极短路引起皮肤烫伤。反复询患者有何不适, 注意观察电极板的温度防止灼伤。拔出电极针时要同时作针道消融, 射频针与皮肤接触处要用湿纱布保护, 以免烫伤皮肤, 穿刺点敷料遮盖包扎。本组无皮肤烫伤情况出现。

3.3 术后护理 射频治疗是一种微创技术，损伤小，但也可能发生出血、胆漏、感染、发热、气胸、周围器官损伤等并发症[2]。

3.3.1 一般护理 患者回病房后, 立即接上心电监护仪,监测呼吸、心率、心律、血压、神志的变化,并随时记录。因治疗中为防止疼痛应用了较大量的镇静、镇痛剂, 后期易致神志障碍和呼吸抑制, 护士每5～10分钟观察患者呼吸频率、节律和深度,有无出现发绀、三凹征, 并指导家属轻呼患者名字, 让其应答。本组1例老年患者发生神志不清和呼吸抑制, 因及时发现予面罩吸氧、气管插管、应用呼吸兴奋剂、纳络酮等积极救治后患者意识恢复、呼吸平稳。20例患者有不同程度发热, 体温37.6～38.9℃, 为坏死肿瘤组织的吸收热, 无寒战症状, 予对症处理, 嘱患者术后平卧休息，多饮水，持续2～7天后体温恢复正常。

3.3.2 腹痛观察 因术中有可能损伤血管导致大出血, 损伤胆管及周围组织如胆囊、结肠等,易引起胆瘘、肠瘘。治疗后注意观察患者有无右腹疼痛、腹部是否隆起和急腹症症状。嘱患者咳嗽时手捂穿刺点, 防止腹压加大引起腹痛。本组无胃、肠、胆囊穿孔, 无大出血, 无合并肝脓肿, 未发现针道种植转移[3]。

3.3.3 尿量观察 RFA治疗使肿瘤细胞大量坏死,短时间内大量蛋白分解, 其产物血红蛋白被吸收入血后可产生血红蛋白尿。观察患者尿量、颜色及性质, 尿量应不少于1ml/(kg/min)。尿量减少时在保证补液量的情况下应使用利尿剂，使24h尿量维持约2000ml；当出现血红蛋白尿时，为防止血红蛋白堵塞肾毛细血管，可应用碳酸氢钠碱化尿液，同时增加液体量或应用利尿剂增加尿量，以减少对肾脏的损伤。嘱患者多饮水，以稀释血液，并补充RFA治疗时因出汗而丢失的大量体液，观察有无血红蛋白尿发生，出院时复查肾功能与治疗前对照无明显变化。

4 出院指导

出院前向患者讲解注意事项：注意休息，近期避免剧烈运动及负重，戒烟、忌辛辣食物，保持情绪稳定和乐观，合理安排饮食，有利于免疫功能的提高，注意腹部情况，定期到医院复查，了解病灶坏死情况，必要时再次加强治疗。

5 结果

本组141例患者均顺利完成CT引导下RFA术，手术成功率为100%，未出现严重并发症(图1、2)。12例患者有穿刺点血肿，予止血对症处理，血肿消失。23例患者有轻-中度腹痛，均予以对症止痛处理，无手术并发症发生。

6 讨论

通过对141例CT引导下冷循环射频治疗肝癌，护士对手术的细致护理，能有效地预防和减少并发症的发生，对提高肝癌射频消融术成功率和减轻患者痛苦均有意义。

[1]冯鄂湘, 吴宇旋，等. CT引导经皮冷循环射频消融治疗膈下肝癌患者的护理[J]. 护理学报，2007，10(14)：10-14.

[2]李黎，蒋冬梅，李金叶，等. 集束电极射频热凝治疗肝癌的护理[J].中国实用护理杂志, 2004，20(1):18-19.

[3]王艳滨, 陈敏华, 严昆, 等. 原发性肝癌射频治疗后局部免疫功能的变化及其临床意义[J]. 中国微创外科杂志, 2006, 6(10)：803-806.