糖尿病下肢血管病变暨糖尿病足的介入治疗临床疗效分析

曹维军 高芸 梁世博 董长江 李博

糖尿病足是糖尿病的一种严重并发症，是下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，最常见的是溃疡，严重者需要截肢致死亡。糖尿病足的传统治疗方法是控制血糖、抗炎、改善血液循环、局部换药等局部支持治疗，恢复下肢血供，观察溃疡是否能较快愈合。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年6月～2009年10月住院的糖尿病下肢溃疡患者，男性13例，女性7例，年龄65.23±6.51岁，糖尿病病程14.25±7.38年，糖化血红蛋白（HbA1C）12.1%±3.8%，下肢溃疡按Wagner分级[1]：2级4例，3级8例，4机7例，合并有高血压者14例，高脂血症者10例，又增殖性视网膜病变者13例，微量白蛋白尿者15例，有周围神经病变者14例，合并感染的18例。排除血肌酐＞150umol/L，心脏射血分数＜30%以下，有心功能不全Ⅱ级以上者及有高丙种球蛋白血症者。DSA血管造影狭窄为节段性（狭窄长度＜10厘米）及狭窄程度大于50%以上者行血管内球囊成形术（PTA，其机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌弹力层和胶原纤维，使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展[7]）或管腔内支架植入术。保守治疗组为同期住院未经DSA检查的糖尿病足患者。

1.2 介入治疗方法

采用荷兰PHILIPS CV15数字减影机。对糖尿病足患者先给予控制血糖、抗炎等初步治疗。采用Seldinger’s穿刺技术，经过患者健侧股动脉穿刺，逆行插管送入Cobra导管或猪尾巴导管至患者肢体动脉，分别对患侧肢体的髂总动脉、髂外动脉、股动脉（股深动脉股浅动脉）、动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉及足背动脉等造影，并使步进DSA（下肢血管一次成像）。对下肢节段性狭窄患者使用意大利INVATEC公司生产的Deep膝下球囊（直径2～4毫米）血管球囊，压力6～10atm进行扩张；对于严重狭窄者使用Palmaz球囊括张式支架及Intracoil缠绕型子膨胀支架。术后给予控制血糖、抗感染、抗凝、改善微循环和局部换药等对症支持治疗，并于6个月后行血管造影对比观察。

2 疗效评价

2.1 统计学处理

采用SPSS10.0统计学分析软件由计算机完成，均数用标准差（±s）表示，两样本间均数比较采用t检验。

2.2 结果

2.2.1 19例行介入治疗患者的治疗前血管狭窄情况

11例（58%）有多部位血管狭窄，单个部位狭窄者以国动脉处多见。详细情况见下表1。

2.2.2 介入治疗近期疗效与保守治疗的各项指标比较

19例适合并接受做介入治疗的患者13例行血管内球囊成形术（PTA），6例行管腔内支架植入术。总操作时间为60～150分钟。临床疗效明显，术后足部皮肤温度升高，血液供应明显改善，足背动脉搏动增强。通过改善微循环、控制感染、控制血糖、局部换药等治疗措施[6]，肉芽生长快，糖尿病足部溃疡愈合较快，近期疗效令人满意。6例术后有一过性疼痛，经对症处理后6～12小时消失。所有患者均未发生血肿、血管破裂或内支架移位，远端血管血栓栓塞等并发症。6个月后有8例复查DSA血管狭窄情况，明显好转，管腔直径大于正常管腔50%以上，血管内血流通畅，未见再狭窄及闭塞情况。有3例原准备截肢的患者，经介入治疗患肢血供恢复，创面修复而取消截肢，避免致残。经血管内介入治疗与保守治疗的患者比较，介入治疗组病人住院时间、溃疡愈合时间明显缩短。

2 讨论

糖尿病下肢血管病变分为大血管病变和非阻塞性微血管病变两大类。糖尿病下肢溃疡的原因是多方面的，主要是血管病变，神经病变和感染。按病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。多数是混合性溃疡，单纯缺血和神经性溃疡很少见[1]，大部分患者血糖控制不理想，糖化血红蛋白处于高水平，且合并有糖尿病肾病及眼底视网膜病变等微血管并发症。因此糖尿病下肢血管病变发生率高，下肢截肢率比正常高5～10倍[2]。

糖尿病足血管的病变特点是范围广，病变多累计双侧数支动脉，并呈阶梯形分布，外科手术难以处理较大范围的病变，而介入治疗更适合患者。一般情况下可行合适的经皮血管腔内溶栓术、血管腔内球囊成形术、血管腔内支架植入术、激光血管成形术、粥样斑块切割术、下肢近距离放疗、经皮机械性血栓切除术等，以保持血管的通畅性。但限于条件本组内19例近心段、局限（狭窄长度小于10厘米）的钙化性狭窄病变，且狭窄远段有缺血症状的患者采取了PTA及血管腔内支架植入术，临床效果明显，术后皮肤温度升高，血供明显改善，足背动脉搏动增强，肉芽生长快，溃疡愈合良好，患肢麻木、疼痛明显改善，与保守治疗组相比明显缩短了住院日期，减轻了患者家属的负担，且无明显的并发症发生。住院期间病人心理精神压力明显减轻，生活质量有明显提高，具有良好的社会效益。对医院来说本方法缩短了住院日，减少了药品比例，提高了经济效益。

表1 19例介入治疗患者治疗前血管狭窄情况

表2 介入治疗组与保守治疗组比较（±s）

表2 介入治疗组与保守治疗组比较（±s）

组别 n 年龄 Wagner分级 溃疡愈合天数 住院天数 截肢率介入治疗组 19 63.32±5.8 3.51±1.9 54.5±9.7 29.2±2.1 0%保守治疗组 20 68.75±6.9 3.27±1.4 87.7±18.1 39.9±17.5 10%T值 0.447 2.267 2.209 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

治疗前

治疗后

治疗前

治疗后

介入治疗前应充分评估病变部位、阻塞的性质、长度已及介入路径中的解剖异常，一般介入治疗适合以下几类病人：局灶性病变、弥漫性或多节段病变等。

动脉造影为动脉狭窄或阻塞性疾病诊断的金标准[3]，对糖尿病足的患者施行下肢动脉DSA造影，较其他方法能够更早的、更准确地了解血管的通畅情况（狭窄及闭塞程度、范围等），步进DSA技术由于曝光少、造影剂用量少且一次成像的特点，它的运用则拓展了对糖尿病足的适应性。通过对下肢血管的DSA造影，能够对糖尿病足选择治疗方案有指导和参考意义[4,5]，而介入治疗由于微创、临床疗效显著、安全、并发症少等特点，对部分糖尿病足的治疗具有重要的意义。

[1]许樟荣，糖尿病足病变诊断和治疗[J]．中国糖尿病杂志2001；9(3)：180-183.

[2]潘长玉，高妍，袁申元, 等．2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查[J]．中国糖尿病杂志, 2001；9(6)：323-326.

[3]李彦豪．实用介入诊疗技术图解[M]．北京：科学出版社, 2002；357-359.

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[5]杨建勇，陈伟. 介入放射学临床实践[M]．北京：科学出版社,2002.

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