胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症的中远期疗效评价与分析

2010-05-31董进文廖顺明路融万志兵王坦新

当代医学 2010年5期

董进文廖顺明路融万志兵王坦新

胶原酶髓核溶解术治疗腰椎间盘突出症的微创技术，近年来已被广泛应用于临床并取得了较好的治疗效果，我院自2000年以来，共治疗患者1800多例，现将治疗2年以上的随访结果及诊治体会报道如下，以供同道商榷。

1 资料与方法

对凡在我院接受胶原酶溶解术治疗的腰椎间盘突出症病人，治疗时间已2年以上的患者，通过随机电话回访，按改良的Macnab疗效评定标准，优：术后疼痛消失，工作、劳动不受限制。良：偶有非神经根性疼痛，术前体征明显改善，可从事轻体力劳动，不需服用镇痛药。可：症状和体征有些改善，但仍疼痛，活动受一定限制，偶有服用镇痛药。差：仍有神经根性疼痛，症状和体征无改善。

2 结果

2.1 胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症中远期疗效的显示男608人，女592人；年龄16～83岁，平均49.5岁；治疗2年者289人，优良率90.10%；3年者324人，优良率89.70%；4年者231人，优良率86.10%；5年者198人，优良率85.32%；5年以上158人，优良率在85.40%；总体优良率87.40%，随访结果见表1。

2.2 影响因素影响胶原酶疗效的因素较多，除了选择恰当的适应证及准确无误的穿刺技术以外，发病年龄以及病程的长短也与疗效有着十分紧密的关系。

2.2.1 发病年龄与疗效关系随访结果见表2。

2.2.3 病程与疗效关系随访结果见表3。

2.3 并发症胶原酶硬膜囊前间隙注射的安全性已有大量实验及临床证据充分予以了证实；但临床应用过程中还存在一定程度的并发症，从随访的1200例病例中，主要存在以下并发症状，其结果见表4

3 讨论

近年来胶原酶髓核化学溶解术治疗腰椎间盘突出症在临床上得到了广泛的应用，其疗效已为众多理论研究及临床实践所证实。

3.1 胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症中远期疗效其近期有效率各家报道不一，多在90%以上，有的高达96%[1]。胶原酶能够选择性溶解构成腰椎间盘主要结构的Ⅰ、Ⅱ型胶原蛋白，正确恰当的选择适应证，准确无误的穿刺到位，使药达病所，酶达底物，不仅可以取得优良的近期疗效，也可以取得良好的远期疗效。目前介入医师在临床医疗实践中总结出了多种穿刺治疗方法，其技术优点各有千秋，但合适的个体化治疗方式应大力提倡，多种方式联合应用，可以取得取长补短，提高疗效的效果。本组调查结果显示，其两年以上的中远期优良率均在87%以上。从回访信息中大多数患者临床症状改善时间均在3个月之后，半年以后趋于稳定且无反复，患者疼痛、酸胀、抽搐等症状改善较早，麻木和皮肤发凉等症状改善明显迟缓，个别病例持续一年以上，这可能与触觉神经纤维受损害后恢复缓慢有关。

3.2 疗效影响因素影响胶原酶疗效的因素较多，适应证的恰当选择对治疗效果是十分重要的因素，宽泛的选择适应证势必导致优良率、有效率的降低。而准确熟练的穿刺技术是保证治疗有效的关键。从回访的资料中年龄及病程的长短对疗效有很大关系，老年患者有效率略低于青壮年患者，病程长者优良率及有效率低于病程短者，这可能与椎间盘组织退行性变和较长时间的突出物脱水、表面毛细血管增生包绕及钙质沉积，影响胶原酶与底物结合等因素有关[2]。相关研究结果还显示胶原酶的浓度与治疗效果呈正相关性[3,4]，但一次最大用药量不宜超过3600个单位，分次注射最好要间隔半年以上，且用药以后要严密监控病人，严防过敏事件发生。

3.3 不良事件与防治硬膜囊前间隙注射胶原酶的安全性，有相当的文献做了研究和报道，但在临床实践过程中，还时有发生，尽管手术过程中负压和脊麻延迟实验阴性，但术后还有一部分病人出现头痛、恶心或呕吐等蛛网膜化学刺激症状，我们推测在穿刺过程中有可能穿刺针刺破了脊膜囊而导致了少量胶原酶渗入到蛛网膜下腔，而导致蛛网膜刺激表现，遇到该类病人，介入医生要高度重视，积极处置，防止严重并发症的发生，通常为防止脊髓损伤性改变，可给予病人三天量的甘露醇脱水，20～30mg地塞米松静脉滴注并辅以神经营养药治疗；症状严重者可立即施行脑脊液置换手术。术后患者反应性症状加重，一周后仍不能缓解者应及时行椎管内阻滞治疗，尽快缓解患者症状。腰椎间盘术后感染是临床上处理比较棘手的问题，遇有这样的患者保持大剂量抗生素治疗，疗程不少于三周；如不奏效应及时手术切开并置管抗生素冲击治疗。此外对术后尿潴留患者，应及时导尿并给予相应对症处理。马尾神经综合征是腰椎间盘突出少见的合并症，一旦术后出现，必须尽快动员病人手术治疗，以免耽误治疗时机而造成难以挽回的后果[5]。