胶原酶配伍臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效对比分析及应用价值

董进文 廖顺明 路融 万志兵 王坦新

腰椎间盘突出症（LDH）是临床上的一种常见病和多发疾病，罹患者痛苦大，致残率高。传统的手术治疗方法，患者痛苦大，恢复期长，术后并发症较多；经皮微创介入治疗方法是近年来治疗腰椎间盘突出症的一种行之有效的治疗方法，其中胶原酶髓核化学溶解术以及臭氧消融术是目前临床上应用比较广泛且临床效果较为理想的介入治疗技术。但单一的应用一种介入治疗技术都存在适应证范围有限，优良率不高及存在不同并发症的缺点。我院自2007年10月份起，开展了在C形臂导引下盘内注射臭氧(O3)联合胶原酶盘外注射及单独盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出症各90例，对两组的临床治疗效果进行了比较，取得了较为满意的治疗效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 患者180例,男121例,女59例,年龄21-78岁,平均49.5岁。所有患者均经CT或MRI并结合临床确诊为腰椎间盘突出症，半数病例均经过牵引、推拿或按摩等保守治疗后无效的患者。其中腰椎间盘突出位于L 3-4者10例,L 4-5者130例, L5-1者40例；包容性腰椎间盘突出98例，非包容性腰椎间盘突出82例。所有患者均有典型的腰痛伴单侧或双侧腿抽搐牵涉痛,同时伴有大腿内侧或小腿外侧的感觉区域麻木等症状，直腿抬高和加强试验阳性。

1.2 材料 胶原酶(600u/支)为上海乔源未邦医有限公司生产;医用臭氧发生器为德国赫尔曼公司生产。

1.3 方法 术前抗过敏治疗,按常规手术操作规程，术前30m in给予静脉推注50%葡萄糖注射液20m l+地塞米松5m g以防止过敏反应。

1.3.1 臭氧盘内注射及盘外胶原酶注射术 患者取俯卧位，局部皮肤消毒,铺消毒巾。2%利多卡因局麻后，取无菌18G穿刺针，腰3-4、4-5椎间盘突出者，在病变椎间隙正中旁开8-10cm进针,针与躯干矢状面成40-45ο角，腰5-骶1椎间盘突出者则针尾向头侧倾斜15-25ο角进针。针刺椎间盘的理想位置是正位透视时针尖位于椎间盘中,侧位透视时针尖位于椎间盘正中且稍偏后。将浓度为50u g/m l的O310-20m l,缓慢分次注入,观察15-20分钟无不良反应后，后退穿刺针至责任椎间孔的上1/3与2/3交界处,正位透视针尖位于椎弓根的内侧缘。经负压测试初步认定针尖位于硬膜外间隙,再用非离子型造影剂1m l做硬膜外椎管造影。造影剂在椎体后缘椎管内呈线状或窄带状影即证明针尖位于硬膜外腔。为了严防穿刺过程中刺破硬脊膜囊而造成胶原酶渗漏蛛网膜下腔，宜再次经穿刺针注入利多卡因4m l做脊麻试验，观察15-20分钟，脊麻试验阴性后，再用4m l生理盐水稀释的1200u胶原酶缓慢注入到突出物周围的硬膜外腔。拔出穿刺针,局部贴附创可贴，让患者患侧向下侧卧或腹卧位8h。

表2 臭氧联合注射胶原酶与单独注射胶原酶治疗腰椎间盘并发症发生比较

1.3.2 疗效评价标准 按改良后的M acn ab标准[1]。优∶直腿抬高试验＞70°,痛疼消失,肢体感觉正常,脊柱侧弯消失,活动正常。良∶直腿抬高试验＞70°,偶有疼痛及麻木,活动不受限。可∶直腿抬高试验较前增高,但＜70°,常有疼痛,活动受限。差∶直腿抬高试验及疼痛均无改善。

2 结果

两组患者治疗优良率分别为91.11%和73.33%，其中联合用药组：优66例（70%），良19例（21.1%），可5例（5.5%），差3例（3.3%）；胶原酶组：优48例（53.3%），良18例（20%），可16例（17.8%），差8例（8.9%）。两组间优良数行统计学卡方检验P＞0.05，无显著性差异。

3 讨论

胶原酶和臭氧治疗腰椎间盘突出症是近年来临床上应用广泛且治疗效果较为理想的介入微创技术，其治疗腰椎间盘突出的机理迥异，胶原酶能特异性的结合椎间盘组织中的Ⅰ型或Ⅱ型胶原蛋白，使之缓慢的崩解吸收，使突出物回缩而减轻或消除对神经根的压迫症状；而臭氧具有强氧化特性，其被注入椎间盘后可迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩，使椎间盘减容而压力迅速降低而突出的髓核组织回缩，减少对神经根的压迫和由压迫而引起的静脉淤血，改善局部微循环，增加氧的血供并扩张血管、改善静脉回流，从而达到对疼痛的明确治疗。

临床上单独应用胶原酶和臭氧治疗腰椎间盘突出虽都有较好的治疗效果，但使用过程中均有治疗优良率不高及并发症较多等弊端。相关的研究已证实盘内或盘外注射胶原酶的对治疗腰椎间盘的治疗效果没有显著性差异[1]，目前临床术式大多都采用了盘外注射法；这是因为构成椎间盘成分的纤维环是一个半透膜，盘外注射胶原蛋白酶后药液可透过半透膜进入盘内。部分患者盘外注射胶原酶后可出现腰腿痛症状加重等并发症状，这是因为药液与底物结合崩解过程中由于盘内压力聚增而刺激神经根及椎窦神经而使无菌性炎症及水肿加重所致；而臭氧短时间内能够迅速降低盘内压力，以及强力消炎及解除神经根水肿，使临床症状得以迅速改善；但由于其具有游走、不易聚集及作用时间短暂等特点，加之盘内注入剂量有限，不能完全对盘内髓核组织减容，另外对纤维环已破损或游离型等非包容性腰椎间盘突出治疗效果不理想；这是由于纤维环破损使得臭氧不能完全臭氧聚集在椎间盘内而经破损的纤维环外溢至盘外从而达不到充分盘内减容的效果。而对游离型突出的髓核组织作用更为有限，从而使得治疗的有效率和优良率得不到较大的提高。疗效的稳定性受到影响。而胶原酶具有持续稳定的降解作用，其消融作用可靠稳定，尤其是对非包容性腰椎间盘突出效果尤为明显。利用臭氧迅速改善患者临床症状的特点，结合胶原蛋白酶持续稳定的消融作用，可充分发挥各自技术优势，提高治疗的优良率，减少并发症的发生率。从本组临床应用情况分析，虽然两组治疗效果的优良率没有统计学差异（P＞0.05），但治疗的优良率还是得以大大提高，同时治疗的并发症也大为减少。

臭氧盘内髓核消融术结合盘外胶原酶注射溶解术，可相互弥补单独应用的技术不足之处，发挥各自优点，拓宽介入治疗腰椎间盘突出症的适应证范围，提高了治疗的有效率和优良率，对稳定疗效、完善和拓展腰椎间突出的介入治疗手段具有实用的临床应用价值。

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