听觉诱发电位指数监测用于无痛人工流产术的临床观察

王煜 成鹏

无痛人流技术近年来广泛用于临床，极大程度上减轻了患者的心理、身体痛苦。所使用的药物中最常用的是异丙酚，具有起效迅速、苏醒迅速、无知晓等优点。但如何使用异丙酚将麻醉维持在适当的深度，防止术中知晓、术中肢动、同时避免麻醉过深所致的苏醒延迟、呼吸抑制、循环波动，还是存在疑问。研究显示，听觉诱发电位指数(AAI)可较好地反映“麻醉深度”的变化[1]。本研究观察了在无痛人流术中，持续监测AAI，观察不同麻醉深度下行人工流产术的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 ASAI级，患者150例，年龄18～35岁，妊娠1～3个月，无生育史，双耳听力正常，自愿接受全麻下人工流产手术。近期无上呼吸道感染病史，常规禁食，不用术前药。有精神、神经疾患史或服用精神、神经系统药物及严重酗烟酒的患者不在选择范围内。

1.2 观察指标 入室后连接各项监测设备，包括心电图、脉搏氧饱和度、无创血压监测。AAI使用丹麦DanmeterA/S型AEP监测仪(version1.4，Odense，Denmark)测定。3枚银-氯化银电极分别放置于前额中部、左侧前额和左侧乳突部。听觉诱发电位的刺激强度为65dB，频率为9Hz，间隔为2ms。所产生的诱发电位由AEP监测仪自动收集、处理、计算。

1.3 麻醉及实验实施 将患者随机分为三组，每组50例。入室后常规吸氧，开放上肢静脉。使用静脉输注异丙酚(西安力邦制药有限公司生产)的全静脉麻醉方法。异丙酚使用输液泵输入，注药速度为50mg/min至患者入睡，呼之不应，睫毛反射消失。然后以20mg/min的速度给药直至达到预定AAI值。Ⅰ组使患者即时AAI值降至40～30，Ⅱ组使患者即时AAI值降至30～20，Ⅲ组使患者即时AAI值降至20～10。开始手术，术中以10mg/min的速度静注异丙酚维持AAI值，手术结束停止输注。术中根据是否出现体动反应和AAI值是否在预定范围内决定是否追加异丙酚。为便于操作，每次使用Bolus功能，剂量均为10mg。如血压≤50mmHg(MAP)给予麻黄碱15mg静注，心率≤60bpm给予阿托品0.5mg，如SpO2≤90%给予呼吸辅助(面罩加压给氧)。术毕送麻醉恢复室，清醒后无不适，自行离院。

1.4 观察与监测项目

1.4.1 连续监测PR，SpO2，AAI，术前术后测Bp，术中每分钟测一次血压。以开始注药时间为零点，记录诱导时间、应答时间、清醒时间，以及各时间点的即时AAI值。

1.4.2 记录首剂量，追加剂量，总药量以及手术时间。

1.4.3 记录体动率、呼吸抑制和暂停时间，是否需要使用麻黄碱、阿托品或行呼吸辅助。术后询问患者对手术是否有记忆，术中及术后并发症(呕吐、恶心)术后疼痛。

2 结果

2.1 三组患者一般情况比较 三组患者在年龄、体重、妊娠周数、手术时间上无统计学差异，ASA分级均为I级，所有患者均对手术全过程无记忆。

2.2 用药量、清醒时间及体动率 从表1可以看出，用药量、应答时间、清醒时间Ⅲ组明显大于前两组(P＜0.05)，体动率I组较其他两组高(P＜0.05)。

2.3 不同时点的AAI值 不同时点的AAI值见表2，三组患者在术前、体动、手术结束、应答、清醒时的AAI值无显著性差异(P＞0.05)。各组手术开始时的AAI值在预定范围内。

表1 各组患者麻醉效能比较(±s)

表1 各组患者麻醉效能比较(±s)

注：诱导时间为开始注药至AAI达预定值的时间；应答时间为术毕至呼之睁眼的时间；清醒时间为术毕至OAA/S评分≥4所需的时间；与ⅠⅡ组比较，▲P＜0.05；与ⅡⅢ组比较，*P＜0.05。

组别 例数 丙泊酚总量 诱导时间 应答时间 清醒时间 体动率(mg/kg) (min) (min) (min) (%)Ⅰ 50 2.30±0.22 3.05±0.11 3.94±1.70 5.61±1.78 55*Ⅱ 50 2.39±0.37 4.25±0.10 4.13±0.90 5.54±0.83 23Ⅲ 50 2.86±0.32▲ 5.11±0.13▲ 4.51±1.23▲ 7.83±0.78▲ 20

表2 不同时点的AAI值(±s)

表2 不同时点的AAI值(±s)

组别 基础值 手术开始 体动时 手术结束 应答时 清醒时Ⅰ 61.43±1.24 35.39±5.32 38.95±11.23 30.44±4.08 36.89±5.73 60.51±5.70Ⅱ 63.10±1.12 24.51±6.25 42.50±10.10 34.14±5.72 38.65±6.32 54.22±4.64Ⅲ 61.52±1.82 15.45±5.23 43.32±10.23 32.15±6.48 37.51±6.12 55.10±5.86

表3 用药前后血流动力学的改变(±s)

表3 用药前后血流动力学的改变(±s)

注：三组间比较P＞0.05，组内与基础值比较P＜0.05。

组别 指标 基础值 术中平均 结束时Ⅰ MAP 85.80±9.3 79.45±8.0 87.67±9.0 HR 76.54±10.8 79.10±9.3 80.44±10.6Ⅱ MAP 97.20±9.8 75.50±7.8 88.30±10.1 HR 78.10±9.9 76.50±8.9 91.30±9.7Ⅲ MAP 92.32±8.7 71.00±7.5 74.51±10.6 HR 89.42±11.2 71.50±9.5 71.80±9.7

表4 OAA/S评分、呼吸暂停、术后并发症及患者满意度

2.4 用药前后血流动力学的改变 从表3可以看出，与用药前比较三组患者用药后平均动脉压及心率均有所下降(P＜0.05)。SpO2无一例低于90%。

2.5 呼吸暂停、术后并发症及患者满意度 从表4可以看出，三组术后恶心腹痛发生率无显著性差异(P＞0.05)。Ⅲ组的呼吸暂停时间、呼吸暂停发生率比前两组高(P＜0.05)，Ⅱ组的患者满意度最高(P＜0.05)。

3 讨论

中潜伏期听觉诱发电位(MLAEP)是近年来出现的可靠的麻醉深度监测方法，其波形具有明显的解剖学定位意义，且能够反映脑部对刺激的反应方式，与麻醉深度之间存在较好的相关性[2]。AAI(A-line AFX Index)是由Jensen等[3]首先介绍并为临床成功使用的一新型MLAEP指数。它同原临床研究中较多使用的由Mantzaridis等[4]所介绍的听觉诱发电Ⅱ相比具有更好的实时性，仅需15～12次扫描，获取信号的时间延迟为6s。

既往研究表明，AAI 60～100为清醒状态，40～60为睡眠状态，30～40为浅麻醉状态，30以下为外科手术适宜的麻醉深度，而当患者出现体动反应时(麻醉转浅标志)AAI多超过40[5]。这是本研究将三组AAI的界值设定为40 30和20的原因。本研究结果表明，给药前患者AAI均≥60，处于清醒状态。静脉注药后，三组AAI值均不同程度与不同幅度的下降，意识消失时AAI为(25±5)。从麻醉质量整体评价，三组相比较Ⅱ组的体动率低，苏醒时间短，呼吸暂停时间短，呼吸暂停发生率低，循环波动小，患者的满意度最高。因此，对于人工流产术适宜的麻醉深度为AAI处于30～20。术中出现体动反应同时伴随AAI的明显升高。但AAI的有意义变化有明显的滞后性，当体动出现6～10s后才会出现AAI的明显变化。笔者认为，对人流这一类的短小手术，AAI预测体动反应的指导意义有限。

有研究指出，AAI在意识从无到有的转变瞬间突然升高，并推测在脑干网状结构有一个唤醒中枢，它的“开启”或“关闭”状态决定意识有无，认为麻醉恢复期AAI的突然升高能预测意识恢复[6-7]。本研究中，对所有被观察者AAI的持续监测发现，在清醒的即刻AAI出现突然升高，而从术毕至清醒前AAI处于较平稳状态，波动小。此观察结果支持上述观点。

综上所述，AAI与异丙酚镇静深度有较好的相关性，用于人流术中可以指导用药，维持适当的麻醉深度，避免苏醒延迟，防止术中知晓。AAI监测可减少人流术中体动反应发生，但对体动反应的预测有滞后性。此外，AAI监测的信号采集会因为电极接触不良、体动等原因出现干扰。因此，AAI用于人流术这类短小手术的实用性有待进一步商榷。

[1]Litvan H,Jensen EW,Revuelta M,et al. Comparison of auditory evoked potentials and the A-line ARX index for monitoring the hypnotic level during sevoflurane and propofol induction[J].Acta Anaesthesiol Scand,2002,46(3):245-249.

[2]Urhonen E,Jensen EW,Lund J.Changes in rapidly extracted auditory evoked potentials during tracheal intubation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2000,44(6):743-748.

[3]Jensen EW,Nygaard M,Henneberg SW.On-line analysis of middle latency auditory evoked potentials (MLAEP)for monitoring depth of anaesthesia in laboratory rats[J].Med Eng Phys,1998,20(10):722.

[4]Mantzaridis H,Kenny GNC.Auditory evoked potential index:a quantitative measure of changes in auditory evoked potentials during general anaesthesia[J]. Anaesthesia,1997,52(11):1030.

[5]刘靖,米卫东,张宏.兰地洛尔对丙泊酚麻醉作用的影响及对气管插管心血管反应的抑制效应[J].临床麻醉学杂志,2005,21(5):291-293.

[6]Gajraj RJ,Doi M,Mantzaridis H,et al.Analysis of the EEG bispectrum,auditory evoked potentials and the EEG power spectrum during repeated transitions from consciousness to unconsciousness[J].Br J Anaesth,1998,80(1):46-52.

[7]Cajraj RJ,Doi M,Mantzaridis H,et al.Comparison of bispectral EEG analysis and auditory evoked potentials for monitoring depth of anaesthesia during propofol anaesthesia[J].Br J Anaesth,1999,82(5):672-678.