呼吸道感染革兰阴性杆菌的分布及药敏分析

胡耀文 楼亚玲 赵志伟 (浙江余姚市人民医院 35400; 辽宁锦州市中心医院)

近年来由于慢性阻塞性肺疾病患病率增高,临床滥用抗生素现象较为普遍，加上化疗及免疫疗法的应用等，使呼吸道感染的菌谱构成及其抗生素的敏感性发生明显变化。为了解引起呼吸道感染的革兰阴性杆菌菌谱构成及其对抗生素的耐药性，本文分析了我院近1年半来引起呼吸道感染的革兰阴性杆菌分布及耐药性，为监测耐药菌株变化趋势及临床用药提供依据。结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 标本来源 收集2006年6月至2008年1月我院临床各科诊断为呼吸道感染的住院患者(短期内多次检测出同一种类细菌者只计1次)的痰液及咽部分泌物标本319份。标本采集前，患者晨起常规刷牙，用0.9%氯化钠注射液(生理盐水)漱口3次，深咳留痰或经支气管无菌毛刷采取标本，然后立即送检。

1.2 培养方法 送检标本均接种于血平板、麦康凯平板，巧克力色平板。按要求分别置普通培养箱、二氧化碳培养箱培养，箱内温度37℃，培养时间24h。经分离培养后取单一菌落进行细菌鉴定。

1.3 鉴定与药敏试验 使用VITEK 32全自动微生物鉴定/药敏分析系统，对分离培养的菌落进行鉴定和药敏试验，选用大肠杆菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 29213和铜绿假单胞菌ATCC 27853进行质控，严格按照美国国家临床检验标准委员会(NCCLS)推荐的方法对菌株的耐药监测结果进行分析[1]。

1.4 超广谱β－内酰胺酶试验(ESBLs)使用VITEK 32全自动微生物鉴定/药敏分析系统进行ESBLs检测[2]。

2 结果

2.1 细菌分布 送检痰液及咽部分泌物标本共319份，经培养鉴定获得致病菌232株。在分离到的致病菌中，以革兰阴性为主，占68.1%(158/232)。所有检出的革兰阴性菌中，占致病菌前5位的依次是：铜绿假单胞菌(49株,31.0%),大肠埃希菌(40株,25.3%),肺炎克雷伯菌(26株,16.5%),阴沟肠杆菌(18株,11.4%)；不动杆菌(11株,7.0%)；其他革兰阴性菌14株(8.9%)。

2.2 药物敏感性分布 5种主要致病菌对10种抗生素敏感率分布见表1。10种抗生素中，铜绿假单胞菌对头孢他啶的敏感率最高（79.6%），对亚胺培南的敏感率位于第二位(73.5%)；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌均对亚胺培南的敏感率最高，分别为97.5%、96.2%、94.4%、90.9%。5种致病菌对氨苄西林的敏感率最低。

2.3 革兰阴性杆菌超广谱、β-内酰胺酶(ESBLs)检出率及药敏结果 检出率：铜绿假单胞菌46.9%(23/49)，大肠埃希菌32.5%(13/40)，肺炎克雷伯菌42.3%(11/26)。3种产ESBLs的革兰阴性杆菌，针对除亚胺培南外的其他9种抗生素，仅肺炎克雷伯菌对头孢哌酮舒巴坦的敏感率稍高，为54.5%，对其他药物的敏感率均低于50%或更低。3种产ESBLs的革兰阴性杆菌对亚胺培南的敏感率较为理想，分别为：铜绿假单胞菌(95.7%)，大肠埃希菌(92.3%)；肺炎克雷伯菌(90.9%)。

表1 临床常用抗生素对检出的5种主要致病菌疗效情况 [有效株数(%)]

3 讨论

对于呼吸道细菌感染，抗生素的临床应用仍是目前控制感染的有效方法，但由于滥用或不合理使用抗生素，引发细菌耐药菌的变迁和抗生素耐药率的上升，影响临床疗效。痰液及呼吸道分泌物培养是呼吸道感染病原菌诊断的重要手段，分析痰液及呼吸道分泌物病原菌菌株种类和耐药情况对指导临床用药具有重要意义。

本次研究分离的232株致病菌中，革兰阴性杆菌共158株，占68.1%。前5位依次是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟杆菌、不动杆菌，构成了引起呼吸道感染的主要致病菌。药敏结果表明，上述细菌对多种抗生素均有较高的耐药性，铜绿假单胞菌是本次检测到的首要病原菌，对多种常用抗生素敏感性均较低，应引起高度重视。分析这种情况的产生一方面与抗生素本身有关，另一方面与抗生素广泛应用有关。由于滥用广谱抗生素，使细菌很快产生耐药性[3]。近年来β-内酰胺类抗菌药物的大量使用，导致产ESBLs菌株明显增多，本文检测到的主要致病菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌和不动杆菌对亚胺培南的敏感性均较高，其原因是由于亚胺培南具有β-内酰胺环的独特结构，使其免受β-内酰胺酶的影响[4]，故能发挥良好的抗菌作用。但ESBLs可以通过接合、转化和转导等形式使耐药基因在细菌间扩散[5]。近年来，产β-内酰胺酶细菌的耐药性逐年升高。从本文研究可以看出，产ESBLs菌对第三代头孢菌素、氨基苷类、喹诺酮类和磺胺类呈多重耐药，头孢三代加酶抑制药(头孢哌酮舒巴坦)的耐药率也几乎达到了50%，对亚胺培南耐药率却很低。因此，对产ESBLs的革兰阴性杆菌，亚胺培南的抗菌活性最强，这与碳青酶烯类抗生素特殊的空间构象有关[5]，临床上可考虑将亚胺培南等碳青酶烯类作为抗上述病原菌的首选药。

笔者认为，对感染性疾病的治疗应强调在病原菌的分离培养和药敏试验的基础上严格掌握抗菌药物的适应证，合理使用抗生素，以减少耐药菌的产生。

[1]叶应妩，王毓三.全国临床检验操作规程[M].第2版.南京:东南大学出版社,1997:2.

[2]刘为真,马琴飞. VITEK仪器法和双纸片协同试验法ESBLs阴性菌监测[J].宁波医学,2000,12(7):319-320.

[3]童长刚.浅谈抗菌药物在肺部感染中的合理应用[J].中国乡村医药,2008,15(1):41-42.

[4]谷秀，李胜岐，张智洁.铜绿假单胞菌生物被膜中β-内酰胺酶活性的检测[J].中华内科杂志,2001,40(9):583-584.

[5]郭珊. 303株产超广谱β-内酰胺酶阳性菌分布及对常用抗菌药物的耐药性分析[J].现代预防医学,2007,34(17):3254-3255.