经喉罩吸入七氟醚麻醉在上肢骨折手术的应用

张伟波 严火荣 冯龙锋 (浙江海盐县人民医院 314300)

近年，国内有关喉罩的报道很多，保留自主呼吸喉罩全麻小儿手术、短小手术报道很多，而应用于上肢骨折手术尚未见报道。本文旨在观察术中保留自主呼吸七氟醚吸入喉罩全麻在上肢骨折手术中应用的安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2008年3月至2009年3月来我院行择期上肢骨折手术的患者36例，其中男21例，女15例；年龄41～76岁。按美国麻醉师学会分级标准评定Ⅰ～Ⅱ级，体重30～90kg，根据体重选择喉罩大小(喉罩使用浙江海盐康源医疗器械有限公司LMA系列)。肱骨外髁骨折6例(16.7%)，尺桡骨骨折8例(22.2%)，锁骨骨折9例(25.0%)，肱骨髁上骨折6例(16.7%)，肱骨内髁骨折5例(13.9%)，肱骨干骨折2例(5.6%)。术前查体心肺无异常，肝肾功能正常，无麻醉禁忌。

1.2 麻醉方法 术前严格禁食、禁饮，术前半小时肌注阿托品0.01mg/kg。患者入室后均常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)，开放静脉后给予地塞米松0.2mg/kg，开始诱导前所有患者均通过面罩吸入氧气2min以上。应用循环回路诱导，先用8%七氟醚(吸入用七氟醚，120ml/瓶，江苏恒瑞医药股份有限公司)通入回路3～5min，堵塞面罩出口，挤空呼吸囊几次，使呼吸回路内充满麻醉气体。开始麻醉时放置面罩，保持密闭，让患者做深呼吸，吸入8%的七氟醚，氧流量为6L/min。手术开始前，吸入麻醉药呼气末浓度设定2.0MAC，待睫毛反射消失全身松弛后加压给氧20s后，行喉罩置入，充气确定位置正确固定，接麻醉机保留自主呼吸，术中全凭七氟醚维持。术中保持七氟醚呼气末浓度1.0MAC维持麻醉，氧流量为2L/min，保留自主呼吸，维持呼吸频率12～15次/min；呼吸频率大于15次/min，给予芬太尼0.3μg/kg。术毕停止吸入七氟醚，静脉给予托烷司琼2mg，同时吸入纯氧5L/min，在七氟醚呼气末浓度为0.2MAC时，进行唤醒试验(轻拍患者肩膀，并呼唤其姓名，每隔1分钟重复1次，直至睁眼)。当自主呼吸平稳、呼吸频率不低于10次/min、PetCO2<40mmHg和SpO2>95%时，拔除喉罩，辅以面罩吸氧。

1.3 监测指标 Datex-OhmedaS/5监护仪连续监测患者心率(HR)、血压、脉搏氧饱和度、吸入氧浓度、呼气末二氧化碳、吸入七氟醚浓度、呼出七氟醚浓度、呼出七氟醚MAC值、呼吸频率及潮气量。记录术中有无体动，是否给予辅助呼吸及芬太尼、手术时长、睁眼时间、对语言命令反应时间、术后24h有无呕吐、术中知晓等情况。

1.4 结果 喉罩均成功置入，麻醉过程总体平稳，无窒息和误吸发生。患者诱导后睫毛反射消失时间为(55.8±13.5)s，诱导时无呛咳、屏气及喉痉挛。患者喉罩置入和切皮时HR较术前明显增快，差异有统计学意义(t分别为3.83、2.81，P<0.05)；MAP较术前明显增高，差异有统计学意义(t分别为6.20、6.48，P<0.05)，但在手术过程中均保持较平稳的水平，术毕拔喉罩后均恢复至术前水平(表1)。停止吸入麻醉药到拔喉罩时间为(3.2±1.3)min。术中无体动发生。术后24h访视患者，对手术过程无知晓，无喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹、咽喉不适，发生术后呕吐1例。

表1 36例患者各时点MAP和HR的变化 (s)

表1 36例患者各时点MAP和HR的变化 (s)

时 间 HR(次 /min)MAP(mmHg)麻醉诱导前 75±15 69±7喉罩置入时 89±16 80±8切皮时 84±12 84±12术中30分 74±16 76±13术 毕 78±13 72±9

2 讨论

良好的麻醉效果是进行手术的关键。基于上肢神经分布的特点,单纯采用臂神经丛阻滞术行上肢骨折手术难免有镇痛不完善的缺点,致使患者在麻醉不全的情况下忍痛手术,若同时辅以大量的镇静及麻醉性镇痛药行静脉全身麻醉，则易导致麻醉意外或并发症而对患者的生命安全造成威胁。

喉罩置入时不需喉镜暴露声门，操作简单，引起的损伤及生理干扰相对小，适合术中保留自主呼吸从而减少对机体的生理干扰，尤其适用于肥胖颈短、小颌等插管困难者。喉罩不需置入气管内，可消除对喉头及气管的机械刺激，分泌物相对减少，患者耐受力高，气道维持可靠，可消除因下颌松弛、舌后坠而造成的上呼吸道梗阻现象，且麻醉经过稳定，苏醒迅速，术后喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹、喉痛等并发症少，而且喉罩的自洁功能利于痰液排出，也可减少肺部并发症[1]。杨芃等比较了七氟醚诱导后置入喉罩通气道时的条件，发现其与丙泊酚接近，甚至更好，但七氟醚达到下腭充分放松的时间较长[2]。很多临床观察都初步证实使用同一挥发性麻醉药诱导并维持麻醉，避免了从静脉给药到吸入给药的过渡，可使诱导之后的麻醉过程更平稳[2]。本文36例患者喉罩均成功置入，麻醉过程总体平稳。

吸入全麻诱导和清醒速度主要取决于药物的理化性质和药理特征，还与麻醉持续时间和维持浓度有关。七氟醚的血气分配系数仅为0.69(安氟醚1.8，异氟醚1.4)，脑血分配系数1.7[3]， 七氟醚的各种分配系数均较低，停药后可迅速从组织释放，故麻醉诱导与苏醒迅速，本文患者麻醉诱导时间为4～8 min，停止吸入到拔喉罩时间仅3～5min。Kati等[4]报道七氟醚和丙泊酚术中呼吸暂停的发生率分别为0和40%，丙泊酚静脉滴注过快容易出现呼吸暂停。本文用七氟醚诱导和维持麻醉，无呼吸暂停发生。

七氟醚麻醉后的一个比较危险的并发症就是恶心呕吐，严重的呕吐可能会导致水、电解质紊乱，甚至出现误吸的可能，七氟醚麻醉后恶心呕吐的发生率与异氟醚、地氟醚大致接近，但明显高于丙泊酚[5]。本文恶心呕吐发生率低，可能与地塞米松、托烷司琼联合用药，手术时间不长，吸入麻醉药用量少有关。

麻醉深度的监测方法很多，临床实用者仍属测血压、观察心率变化及体动反应，以循环稳定、无体动和术中知晓为麻醉深度适宜的标准。一般认为，吸入全麻切皮时需要维持呼气末麻药浓度在1.3MAC以上，本文术中维持呼气末麻药浓度在1.0MAC，保留自主呼吸，再通过控制呼吸频率追加小剂量的芬太尼完成手术，术中循环稳定、无体动发生，术后随访无术中知晓。单纯给予大剂量的吸入麻醉药物可以达到麻醉目的，但这种给药方式通常会引起明显的循环抑制，延长患者的苏醒时间。因此，临床实践中通常需要联合使用阿片类镇痛药，可以显著减少吸入麻醉药需要量，增加术中循环稳定，减少麻醉费用，缩短麻醉恢复的时间，与杨璐等[6]观点一致。

总之，保留自主呼吸七氟醚吸入喉罩全麻，具有舒适诱导、术中保持呼吸道通畅、循环稳定、无体动发生、恢复平稳、苏醒迅速等优点，是一种安全有效的麻醉方法。

[1]蒋海，吴昌彬，陈郡兴.喉罩通气在妇科腹腔镜手术中的运用[J].广东医学，2004，7(25):812-813.

[2]杨芃，黄文起. 七氟醚在成人门诊手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志，2006，3(22):239-240.

[3]Hurford WE，Bailin MT，Davison JK. Clinical anesthesia procedures of the Massachusetts General Hospital[M]. 6th ed.Philadephia:Lippincott Williams & Wilkins，2002:165-166.

[4]Kati I，Demirel CB ，Huseyinoglu UA ，et al.Comparison of propofol and sevoflurane for laryngeal mask airway insertion[J]. Tohoku J Exp Med ，2003 ，200(2):111-118.

[5]Gupta A ，Stierer T，Zuckerman R ，et al. Comparison of recovery profile after ambluatory anesthesia with propofol，isoflurane ，sevoflurane and desflurane:a systematic review[J].Anesth Analg ，2004 ，98(3):632-641.

[6]杨璐，魏滨，张利萍.七氟烷复合靶控输注瑞芬太尼用于腹腔镜手术的临床评价[J].中国微创外科杂志，2008，2（8）：109-112.