宫颈病变锥切术后病理切缘阳性患者的处理

杨艳琪 付小萌 王志欣 岳琦

1.哈尔滨市第一医院妇产科，黑龙江 哈尔滨 150010；2.哈尔滨医科大学第四附属医院妇产科，黑龙江 哈尔滨 150001

宫颈病变锥切术后病理切缘阳性患者的处理

杨艳琪1付小萌1王志欣1岳琦2

1.哈尔滨市第一医院妇产科，黑龙江 哈尔滨 150010；2.哈尔滨医科大学第四附属医院妇产科，黑龙江 哈尔滨 150001

背景与目的：宫颈锥切术（包括LEEP刀）已广泛应用于宫颈疾病的诊治中，对锥切术后切缘阳性者如何处理是困扰临床医师的一个难题。本研究就宫颈锥切术后病理切缘阳性患者的处理方式进行探讨。方法：分析1998年—2008年528例宫颈锥切患者中，54例术后病理切缘阳性患者再治疗的临床资料。结果：将54例患者分成随诊组及治疗组，随诊组17例，治疗组37例。随诊组总的病变复发/持续/进展率为17.6%（3/17），治疗组为2.7%（1/37）。其中切缘CINⅠ-Ⅱ阳性者治疗组和随诊组均无复发；病理为CINⅢ的随诊组14例患者，1例病变持续存在，1例进展为宫颈鳞癌，治疗组20例均无复发；微小浸润癌切缘阳性治疗组10例中1例术后进展为鳞癌，其余9例术后随诊26个月无复发病例；浸润癌组随诊的患者中有1例复发为浸润性鳞癌，治疗组6例均无复发。结论：锥切病理为CINⅢ且切缘CINⅢ阳性患者应采取个体化治疗；锥切病理为微小浸润癌，切缘CINⅢ阳性可选择再次锥切或全子宫切除术；切缘微小浸润病灶阳性则应再次锥切或直接按照ⅠB1期处理；锥切病理为浸润癌患者应按浸润癌规范化治疗。

宫颈锥切； 切缘阳性； 个体化治疗

近年来，由于人们保健意识的增强以及检查手段的不断更新，宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）和早期宫颈癌患者的检出率不断增加，并且年轻化趋势明显。宫颈锥切术（包括冷刀锥切和LEEP）诊治宫颈病变已有许多报道。随着宫颈锥切术的广泛应用，对锥切术后切缘阳性者，是否要进一步处理以及如何处理是困扰临床医师的一个难题。目前，国内相关报道甚少，本研究旨在探讨锥切术后切缘阳性患者的处理方式。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取1998—2008年在我院和哈医大四院行宫颈锥切的528例患者（其中冷刀锥切146例、LEEP刀治疗382例）中切缘阳性者54例。切缘阳性指病理报告描述为累及切缘、切缘可见病变或病变刚及切缘者。切缘阳性者根据患者的病变情况及患者意愿分为两组：随诊组17例，治疗组37例。随诊组患者年龄21～51岁，平均（36.8±5.2）岁；治疗组28～67岁，平均（41.5±9.1）岁，两者差异有统计学意义（P<0.001）。孕次：随诊组0～4次，治疗组1～6次，平均孕次分别是（2.2±1.3）次和（2.9±1.4）次，治疗组高于随诊组（P<0.05）。产次分别为随诊组0～2次，平均（0.7±0.6）次，治疗组1～3次，平均（1.3±1.2）次，前者低于后者（P<0.002）。

1.2 锥切病理分组及处理 CINⅢ阳性组随诊的14例中2例切缘CINⅠ，1例切缘CINⅡ，11例切缘CINⅢ；治疗的20例中2例切缘CINⅡ，18例切缘CINⅢ；随诊患者和进一步治疗患者年龄、孕产次差异无统计学意义（P<0.05）。微小浸润癌切缘阳性组中1例随诊，10例进一步治疗，其中切缘CINⅢ阳性5例，微小浸润癌5例。浸润癌组共7例，6例切缘有浸润癌灶，行根治性手术，1例切缘为CINⅢ，单点癌灶刚及切缘，坚决要求随诊保留生育功能，故随诊治疗。具体分组情况见表1。

表 1 锥切病理分组及处理Tab. 1 Conization pathology and treatment group(n)

1.3 方法 随诊期间患者每3个月做1次宫颈细胞学及HPV检测。若2次阴性可改为每半年1次。随诊中细胞学阳性时加用阴道镜及多点活检，随诊时间为6～46个月；治疗方法：CINⅢ阳性组1例行再次锥切，其余19例行全子宫切除术；微小浸润癌切缘阳性组治疗方法见表2。浸润癌组6例行根治性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。

1.4 统计处理 定量资料采用表示，均数的比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

表 2 微小浸润癌锥切术后病理结果及治疗方法Tab. 2 Pathologic results of microinvasive carcinoma after conization and treatment(n)

锥切病理为CINⅢ者随诊组随诊过程中，1例内切缘CINⅢ阳性，病变持续存在；1例内外切缘均CINⅢ阳性，锥切术后32个月进展为宫颈乳头状鳞癌ⅠB1期，病变持续/进展率14.2%（2/14），切缘CINⅠ-Ⅱ阳性者无复发。治疗组切除子宫中有3例（3/20，15.0%）术后病理诊断为CINⅢ，而无更高级别病变。微小浸润癌切缘阳性中1例随诊，切缘为CINⅡ，有生育要求，随诊66个月无复发。治疗组中1例CINⅢ因多点累及内口或内外口，切缘有脉管瘤栓、同时伴有阴道上皮重度不典型增生，故行根治性子宫切除+淋巴结清扫术；5例行单纯全子宫切除术，切缘为微小浸润癌者行根治性子宫切除+淋巴结清扫术3例，保留生育功能1例，行根治性宫颈切除，术后平均随诊26个月无复发病例。浸润癌组1例单点癌灶刚及切缘，坚决要求保留生育功能，拒绝行宫颈锥切术，间断随诊观察，34个月后复发为浸润性鳞癌ⅠB2期，治疗组无一例复发。随诊组总的病变复发/持续/进展率为17.6%（3/17）；治疗组总的病变复发/持续/进展率为2.7%（1/37）。

微小浸润癌切缘阳性组患者再次手术，观察子宫上残留病灶情况：切缘CINⅢ阳性的有1例子宫残留CINⅡ-CINⅢ（20%），切缘微小癌灶阳性的有2例（40%）子宫残留有CINⅢ和癌细胞。

3 讨 论

目前认为，对宫颈病变的诊断应遵循“三阶梯诊断”原则，依次进行宫颈细胞学检查、阴道镜检查和组织学检查［1-3］。随着阴道镜的推广，曾一度认为阴道镜下多点活检与宫颈锥切结果无明显差异，可以取代锥切，但近年认为两者有不同之处［4］。宫颈锥切在最后环节中起着决定性的作用。本研究就是根据锥切术后的病理结果，切缘阳性指病理报告为累及切缘、切缘可见病变或病变刚及切缘者。Salani等［5］对1 278例锥切患者的结果进行研究发现，CIN切缘阴性复发率2.6%，阳性患者复发率19.4%（P<0. 001）；浸润癌切缘阳性的复发率为5.2%，阴性者为0.1%。Ghaem-maghami等［6］收集了英国1960年1月1日到2007年1月31日发布的病历进行研究。3 335例切缘阳性术后复发或残留为597例（19%），而12 493例切缘阴性病例318例复发（3%）。Alonso等［7］对CINⅡ-Ⅲ的患者行宫颈锥切治疗随访发现，36.4%的边缘阳性的病灶残留或复发，而切缘阴性的对应值为11.9%（P<0.001）。从上述文献中可以看出，宫颈锥切后切缘状态是判定预后的一个重要的因素，同时也是再行处理的指征。本研究1996—2008年528例宫颈锥切患者中，切缘阳性54例，切缘的阳性率为10.2%，切缘阳性的病变残存率为20%～40%，和大部分文献相近，可见对于锥切切缘阳性患者给予相应治疗是有必要的。

Reich等［8］对390例CINⅢ行冷刀锥切，病理切缘CINⅢ患者平均随访39年，22%的患者病灶持续存在/复发/进展，宫颈切缘内外口均受累的患者复发率高于其中之一受累者（52%vs17%、21%）。他认为对冷刀宫颈锥切术后宫颈切缘阳性的患者可进行随诊，但内外口都受累者应该采取积极的治疗措施。本研究在14例切缘CINⅢ阳性者随诊中，1例内切缘CINⅢ阳性者病变持续存在；1例内外切缘均CINⅢ阳性者进展为宫颈乳头状鳞癌ⅠB1期，切缘CINⅠ-Ⅱ阳性者无复发。切除子宫者有3例术后病理报告子宫上有CINⅢ，而无更高级别病变。美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）制定的宫颈上皮内瘤变的2001临床处理指南指出：对CINⅢ而且切缘阳性者，应告知观察与进一步治疗的相对危险，根据患者的生育要求、年龄、个人意愿以及其他因素，进行个体化临床处理；对于选择进一步治疗的患者，重复切除时应权衡手术并发症的危险与希望根治残留病变的愿望，对于不易行再次宫颈切除术的病例，可采用子宫全切术。我们认为锥切病理诊断CINⅢ切缘阳性的患者，应按美国阴道镜和宫颈病理学会2001年制定的指南进行个体化处理。保留子宫随诊对有生育要求的患者有利。随诊中对内切缘阳性者，液基薄层细胞检测取标本时一定注意宫颈管，必要时进行宫颈管诊刮。

Phongnarisorn等［9］总结了129例切缘阳性的微小浸润癌切除子宫后的病理结果，表明切缘CIN阳性，有12%子宫有残存微小浸润癌灶，如切缘为微小浸润癌灶阳性，则有40%的子宫有微小浸润癌灶甚至浸润癌病灶，故建议切缘阳性的微小浸润癌应行再锥切评估疾病严重程度来指导下一步治疗。本研究结果表明微小浸润癌切缘阳性组切缘CINⅢ阳性的有1例子宫残留CINⅡ-CINⅢ（20%），切缘微小浸润癌灶阳性的有2例（40%）子宫残留有CINⅢ和癌细胞。2000年FIGO妇科肿瘤委员会妇科恶性肿瘤实践指南指出：切缘阳性的宫颈微小浸润癌需再做一次锥切活检或者按ⅠB1期处理，伴LVSI者应行淋巴结切除，伴阴道上皮内瘤样病变者应切除部分阴道。

微小浸润癌锥切切缘CINⅢ阳性患者，可考虑直接切除子宫以减少患者多次手术的精神和经济负担，而本研究此类患者子宫标本均未发现癌细胞残留，再次锥切的重要性也不容质疑，尤其对有保留子宫要求的患者。微小浸润癌切缘CIN阳性患者再次锥切还是直接行单纯全子宫切除，期待大规模的前瞻性研究。微小浸润癌切缘有微小浸润病灶者，应再行锥切或直接按ⅠB1期处理。

本研究7例浸润癌中1例单点癌灶刚及切缘，坚决要求随诊保留生育功能，拒绝行根治性宫颈切除术，故间断随诊治疗，因未及时随诊，34个月后复发为浸润性鳞癌ⅠB2期 ，治疗组无一例复发。因此锥切发现浸润癌即应行规范化处理。近年来根治性宫颈切除可用于迫切保留生育功能的患者。

由此可见，宫颈病变锥切术后切缘阳性患者的再治疗原则应根据具体的病理结果分别处理：锥切病理为CINⅢ且切缘CINⅢ阳性患者应个体化治疗。锥切病理为微小浸润癌，切缘CINⅢ阳性可选择再次锥切或全子宫切除；切缘微小浸润病灶阳性则应再次锥切或直接按照ⅠB1期处理。锥切病理为浸润癌患者应按浸润癌规范化治疗。

［1］杨佳欣, 沈铿, 郎景和, 等. 宫颈原位癌118例临床分析［J］. 中华医学杂志, 2006, 86: 300-302.

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［4］沈铿, 郎景和, 黄惠芳, 等. 子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值［J］. 中华妇产科杂志, 2001,36: 264-266.

［5］Salani R, Ren I, Bristow RE, et al. Adenocarcinoma in situ of the uterine cervix: a metaanalysis of 1 278 patients evaluating the predictive value of conization margin status［J］. Am I Obstet Gynecol, 2009, 200(2): 182e1-182e5.

［6］Ghaem-maghami S, Sagi S, Majeed G, et al. Incomplete excision of cervical intraepithelial neoplasia and risk treatment failure: a meta-analysis［J］. Lancet Oncol, 2007, 8(11):985-993.

［7］Alonso I, Torne A, Puig-Tintore LM. Pre-and post-conization high-risk HPV testing predicts residual/recurrent disease in patients treated for CIN2-3［J］. Gynecol Oncol, 2006,103(2): 631-636.

［8］Reich O, Lahousen M, Pickel H, et al. Cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ: long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins［J］. Obstet Gynecol, 2002,99(2): 193-196.

［9］Phongnarisorn C, Srisomboon J, Khunamornpong S, et al.The risk of residual neoplasia in women with microinvasive squamous cervical carcinoma and positive cone margins［J］.Int J Gyneol Cancer, 2006, 16(2): 655-659.

Evaluation of the following treatment after cervical conization with positive margins for patients with cervical neoplasm

YANG Yan-qi, FU Xiao-meng, WANG Zhi-xin, YUE Qi(Department of Gynecology and Obstetrics, the First hospital of Harbin, Harbin Heilongjiang 150010,China)

YANG Yan-qi E-mail：wanghuaizhi@xinhua.org

Background and purpose：Cervical conization, including high frequency loop electrosurgical excision procedure (LEEP) has been widely used in the treatment of cervical diseases, but how to deal with the patients with pathological positive margin is a problem for clinicians. The purpose of this study was to discuss the option of adjuvant treatment after cervical conization with positive margins for patients with cervical neoplasm.Methods：The data of 528 patients who had cervical conization from 1998 to 2008 was reviewed, among which 54 patients with pathological positive margin was retreated and analyzed.Results：Fifty-four patients were divided into observation group and treatment group, 17 cases were in observation group and 37 cases in treatmeat proup. The recurrence /duration / progress rate was 17.6% (3/17), in treatment group it was 2.7% (1/37) in observation. CINⅠ-Ⅱ positive margins in both group had no recurrence; among 14 patients with CINⅢ, 1 lesion persisted, and 1 progressed to cervical squamous cell carcinoma, none in treatment group was recurrent ; For those 10 patients with micro-invasive margin-positive cases, 1 progressed to squamous cell carcinoma, the remaining 9 cases were followed up for 26 months without recurrence after operation. One case in invasive cancer group had recurrence.Conclusion：The patients with CINⅢ margin-positive patients after conization should receive individualized treatment. The patient with microinvasive carcinoma should be retreated with either re-conization or hysterectomy; if with margin-positive CINⅢafter conization, or re-conization or directly treated according to guideline addressing for ⅠB, if margin showed microinvasive carcinoma. The patients with margin-positive invasive carcinoma after conization should be treated according to guideline.

conization of cervix; positive margin; individualized treatment

R737.34

A

1007-3639(2010)04-0295-04

杨艳琪 E-mail:Wanghuaizhi@xinhua.org

2009-11-06

2010-01-15）