海洛因成瘾者社区美沙酮维持治疗工作门诊运营效率分析

王 梅 刘克军

卫生部卫生经济研究所 北京 100191

美沙酮维持治疗工作是政府财政支持的公益性福利事业，门诊的开设、布局由国家工作组统一规划，财政从购买服务的角度投入了一定的公共卫生项目支出。由此，门诊的收支不仅要接受相关部门的监督和管理，更重要的是从公共财政项目支出角度来看，项目运行的绩效评价与预算编制、管理密切结合，将是政府公共治理的重要内容。[1-3]本文运用卫生经济学有关的方法，对比分析首批8个美沙酮门诊资金的投入结构和利用效率，并结合定性访谈，探讨影响门诊投入资金利用效率的主要因素，以适应本届政府建立公共财政，以及据“委托代理论”和“目标结果导向”等理论建立财政支出绩效评价新制度的需求。

1 研究方法

本文以首批8个美沙酮门诊2005年的收入(指病人交付的不超过每日10元的医疗服务费)和成本支出数据为基础[4]，拟合平均成本和边际成本曲线，运用边际成本方法和理论，分析美沙酮门诊运营效率，并探讨资金利用效率的影响因素。

2 结果

2.1 平均成本与最大效率

已知总成本反映的是特定时期内资金总体投入水平，而例均成本则表达了一种资金投入利用效率的概念。又据微观经济学边际成本分析[5]，理论上边际成本曲线相交于平均成本曲线的最低点，该点通常被视为企业生产效率的最大点，也就是说效率主要与单位最低成本点有关。由此，据8个美沙酮门诊的基本数据，我们汇总整理了美沙酮维持治疗总成本、门诊量、工作人员和门诊面积，以及其与门诊治疗人数之间的关系如表1。

运用表1计算的平均成本与增量成本作图1。另据平均成本和增量成本拟合曲线的方程，联立方程求解，结果显示：其平均成本和平均增量成本相交于治疗人数等于近287人处(C点)。表明当日均门诊量为287人时，美沙酮门诊运营达到最大效率点，即达到最佳利用效率状态。

图1 美沙酮门诊运营最大效率点分析

表1和图1表明：各美沙酮门诊的年例均成本随着日均门诊量的增高而呈现下降趋势，其中A、E和F门诊的总成本明显高于其他美沙酮门诊，但其每日治疗人数多，则例均成本反而相对较低，表明A、E和F门诊资金的利用效率相对较高。据此推断：若投入1万元，在E门诊，能够维持5个人治疗1年，而在G门诊，就降至1.5个人。其次从每工作人员平均分摊的日均治疗例数和每平米面积分摊的治疗人数来看使用效率，提示H和E门诊在人力和用房方面存在一定程度的低效率利用。此外，如以上述日均门诊量在287人左右时，达到最佳工作效率状态作为基本判据之一，结合每工作人员和单位面积的分摊人数，则仅有A门诊运营处于最佳效率状态；其它美沙酮门诊的工作效率均还有不同程度的提高空间。

2.2 资金流向与利用效率

一般而论，提高资金利用效率的主要方式之一是改变资金的分配结构，即调整资金在不同项目中的分配比例，或者调整在某一个项目中的资金使用方向；其二是控制成本。因此本文比较分析了美沙酮门诊成本的构成(表2)。

表1 总成本、平均成本、工作人员与日均门诊量和门诊面积关系

表2 2005年8个美沙酮门诊例均成本构成比例(%)

成本构成比较分析提示：固定成本中，E门诊租用房的租金远高于其他美沙酮门诊自用房的折旧成本，比例达12%；F门诊购置了较昂贵的宣教设备和保险柜，因此，设备折旧费用构成比相对较高。人力成本中，扣除单位和地区不可控因素外，在人员总量控制的前提下，聘用人员相对较多的单位，人力成本比重相对较低。而办公成本构成比例中，人员培训、宣教活动和卫生材料低值易耗品成本支出比例，均存在异常增高，以及与其工作量不对等的情况，如F门诊在日均门诊量低于A、E和H门诊的情况下，卫生材料低值易耗品成本支出比例反而高出数倍。

3 讨论

美沙酮维持治疗门诊是提供公益性服务的单位，但这并不意味着不需要成本控制；相反，公益性服务单位的成本控制十分重要的。本研究对2005年8个门诊运营效率分析和测算结果表明：各门诊成本构成的比较中，存在着某类成本异常偏高现象。如H门诊人力成本和培训费、E门诊房租和宣教费和F门诊卫生材料低值易耗品支出等。这些都说明美沙酮门诊自身也应进行必要的成本控制，进而提高公共财政支出的投资效率。

本研究结果还提示：除A门诊的日均门诊量达到最大效率点，且例均成本最低外，大部分门诊均未达到最佳利用效率状态。事实上，投资效率的高低主要取决于工作效率的高低，而工作效率的高低，最主要的指标是日均门诊量。据现场调研和访谈可知：影响日均门诊量主要因素包括服务覆盖地区的现有吸毒人数、戒毒人员中途脱失、部门协调问题、海洛因市场价格的变化和社区支持等，其中脱失是影响门诊量的最主要因素之一。[6]

在已经入住的人员中，8个门诊2005年的粗维持率分别为：A门诊46.02%、B门诊54.10%、C门诊39.16%、D门诊46.80%、E门诊45.68%、F门诊34.43%、G门诊45.51%、H门诊59.73%，多数门诊的脱失者均在半数以上。根据现场访谈，中途脱失的原因主要有以下几个方面：

(1) 因偷吸海洛因被公安部门送强制戒毒所或劳教所；(2) 因偷吸海洛因，半年内累计15天不坚持参加治疗，被取消治疗资格；(3) 因在治疗过程中有违法犯罪行为，被公安机关处理取消治疗资格；(4) 因在治疗过程中外出工作耽误治疗，累计15天不参加治疗；(5) 因治疗意愿不强，不愿长期维持治疗；(6) 经过较长治疗后，认为已经康复，主动终止治疗；(7) 因在治疗过程中出现药物反应，被停止治疗；(8) 在治疗过程中出现意外；(9) 因经济困难，无法承担治疗费。因经济原因而脱失的比例不低，“80%以上的吸毒者(包括美沙酮维持治疗者)是一贫如洗，没有固定住所，没有基本生活来源，常常喝完美沙酮，就去作案，影响当地的社区治安。”F门诊自开诊至2005年底，“脱失了98人，其中48人是因为经济原因脱失。” 即便是经济发达地区——温州，“因为经济困难而脱失的也要占到20%左右。”

当然日均门诊量的提高，仅靠美沙酮门诊自身的努力是不够的，这取决于服务覆盖地区的吸毒人数、部门协调和海洛因市场价格等。同时，美沙酮维持治疗工作部门也可以通过自身的努力改善工作绩效的。[7-8]例如，目前的门诊除了对受治者提供药物治疗，还可以进行社会心理干预(如咨询、列联管理、心理治疗和社区强化)。

由此，提出以下建议：在运营经费得以基本保障和略有节余的前提下，门诊应充分利用美沙酮维持治疗工作平台所提供的便利条件，将同伴教育、行为干预、心理咨询等后续干预活动有机结合在一起，加强门诊服务的社会基础建设，尤其是一系列激励机制的制度建设；并给予相应经费列支，从资金合理利用的角度，有效地提高治疗的效果和门诊的运行效率。其次是鉴于门诊运营效率方面存在的问题，在加强收费列支预算管理和中央转移支付资金监管的条件下，从长期运行角度来说，中央转移支付应逐步改变目前的支付方式和一刀切的支付标准，变固定补偿为效率补偿，从而最大限度地提高资金的运作效率。如财政可以依据本研究测算出的美沙酮门诊最大效率点等数据，监测门诊工作效率，建立公共财政预算编制、支付和管理考核的指标；同样，对工作效率长期不理想的门诊，需要采取必要措施。

参 考 文 献

[1] 崔联会． 财政预算制度演进与创新研究[J]． 财政研究， 2004 (6)： 2-3.

[2] 陆庆平． 公共财政支出的绩效管理[J]． 财政研究， 2003 (4)： 18-20.

[3] 刘国成， 刘晓光． 公共财政支出改革现状分析与对策建议[J]． 财政研究， 2003 (7)： 27-29.

[4] 刘克军， 王梅． 海洛因成瘾者社区美沙酮维持治疗工作卫生经济学评价: 美沙酮维持治疗工作成本测算[J]． 中国卫生经济杂志， 2009， 28(4)： 24-26.

[5] 高鸿业． 西方经济学： 微观部分(第三版)[M]． 北京： 中国人民大学出版社， 2004: 160-171.

[6] 龚俊平， 庞琳． 美沙酮维持治疗病人保持情况及其影响因素[J]． 疾病控制杂志， 2005， 9(3)： 250-253.

[7] 黄运坤． 心理行为干预对吸毒者美沙酮维持治疗作用的研究概况[J]． 柳州医学， 2007， 20(4)： 255-257.

[8] 殷文渊， 庞琳， 曹晓斌， 等． 社区美沙酮维持治疗受治者焦虑和抑郁发生状况及其影响因素[J]． 中华疾病控制杂志， 2009， 13(3)： 253-256.