低分子肝素钙对肾病综合征患者高凝状态的影响

李先杰

(莱州市人民医院，山东莱州 261400)

肾病综合征患者常存在高凝状态，并有血栓形成倾向，毛细血管内凝血是导致不可逆性肾小球损害的决定性因素[1]，高凝状态可直接影响其治疗效果及预后。2008年 7月 ～2009年 7月，我们对肾病综合征患者在标准激素疗法的治疗基础上加用低分子肝素钙抗凝治疗，取得较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期在我院肾内科住院的肾病综合征患者50例，均符合高凝状态的诊断标准[2]。男29例 、女 21例，年龄 16 ～47岁 、平均 32.1岁 ，病程10～24个月。患者均行肾活检，病理诊断为微小病变 14例，轻度系膜增生性肾炎 12例，中度系膜增生性肾炎 5例，膜增生性肾炎 9例，局灶节段硬化性肾炎 10例。50例患者随机分为对照组、治疗组各 25例，两组性别、年龄、病程、临床表现、病理类型比较无统计学差异。

1.2 方法 对照组采用标准激素疗法并给予降脂、降压、利尿等常规治疗，不使用肝素类抗凝药物;治疗组在对照组治疗的基础上，加用低分子肝素钙4 100 IU皮下注射，2次/d;两组疗程均为 4周。治疗前及治疗后第 28天检测两组 24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白(ALB)、血浆抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、D-二聚体(DD)、纤维蛋白原(FIB);同时观察患者是否有出血倾向、女性患者月经量改变及有无过敏反应等。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 10.0统计软件，检测指标用±s表示，均数比较采用 t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后 24 h尿蛋白定量、血 ALB、FIB、AT-Ⅲ、DD的变化 两组治疗前各项指标无统计学差异。治疗后两组 24 h尿蛋白均有明显下降，但下降程度治疗组明显高于对照组;治疗后两组 ALB上升明显，说明低分子肝素钙更能有效降低肾病综合征的尿蛋白排泄量，提高 ALB水平。与治疗前比较，对照组 DD、FIB、AT-Ⅲ变化不明显，而治疗组FIB、DD活性显著下降，AT-Ⅲ显著上升(P均 ＜0.05)。与治疗后对照组相比，治疗组 DD、FIB、AT-Ⅲ变化有统计学意义(P均 ＜0.05)。见表1。

2.2 不良反应 治疗后对照组发现深静脉血栓1例;治疗组 2例出现注射部位皮下瘀点，无一例发生静脉血栓。两组无一例发生过敏反应。

表1 两组治疗前后尿蛋白、血 ALB、DD、FIB、AT-Ⅲ活性的变化(±s)

表1 两组治疗前后尿蛋白、血 ALB、DD、FIB、AT-Ⅲ活性的变化(±s)

注:与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组别 n 尿蛋白定量(g/24 h) ALB(g/L) DD(mg/L) FIB(g/L) AT-Ⅲ(%)对照组 25治疗前 6.05±2.64 21.05±7.03 2.33±1.56 3.63±1.12 54.33±11.66治疗后 2.98±2.08* 32.65±5.65 1.89±1.06* 3.01±0.86 59.41±14.35治疗组 25治疗前 6.14±2.43 20.86±6.69 2.23±1.94 3.51±1.25 52.97±10.41治疗后 1.96±1.53*△ 36.94±5.62*△ 0.55±1.16*△ 2.09±0.75*△ 66.12±12.13*△

3 讨论

肾病综合征由于大量尿蛋白从尿中丢失，血清白蛋白下降，血清胶体渗透压降低，血液中的水分进入组织间隙，血容量减少，再加上利尿剂与激素的应用，血液浓缩;某些抗凝因子、纤维酶原分子量小，也能从尿中丢失，而凝血因子分子量大，不易从尿中丢失，引起机体凝血、抗凝、纤溶系统失衡，常伴有高凝状态和血栓形成，而且肾内微血栓的形成及局部肾素和血管紧张素的分泌增加将加重肾脏病理损害，严重影响肾病综合征患者的预后[3];在肾病综合征形成过程中，如果发生肾静脉血栓形成，则肾内淤血更加严重，肾功能进一步减退，水肿和蛋白尿加剧[4]。另外，肾病综合征时使用大剂量肾上腺皮质激素也可引起血栓形成。因此，如何尽快地减少尿蛋白、缓解高凝状态、增加肾血流量、增强机体免疫力、保护肾小球功能、改善预后是肾病综合征的治疗重点。

肝素具有抗凝、抗栓、抗纤溶作用，但因其易出现自发性出血而限制了临床的广泛应用。低分子肝素钙是普通肝素的衍生物，和普通肝素一样具有强大的抗凝作用，但出血危险性小，以抗Ⅹa活性为主，生物利用度高且不需定期监测。另有实验证明，低分子肝素钙可降低血浆内皮素水平，内皮素降低使血管得以舒张，从而改善肾脏供血。另外，低分子肝素钙具有抗炎和调节细胞增殖作用，可促进系膜细胞释放组织因子抑制物以预防肾内微血栓的形成，减轻肾内微血栓形成引起的肾脏病理损害[5]。

本研究显示，低分子肝素钙联合标准激素疗法更能有效减少肾病综合征尿蛋白的排泄量，升高血浆 ALB，改善高凝状态，而且不良反应少，安全性高，值得临床进一步推广应用。

[1]尹继明，许杰洲，文建新，等.难治性肾病综合征 78例抗凝治疗的研究[J].中国实用内科杂志，2001，21(9):537.

[2]Sagriqanti A，Barsotti G.Hypercoagalabilityintraglomerular coagulation and throw boembolism in nephritic syndrome[J].Nephron，1995，70(3):271.

[3]党艳梅，胡瑞霞，李新建，等.低分子肝素钙与金水宝联合激素治疗肾病综合征临床分析[J].中国医疗前沿，2009，4(16):23-24.

[4]钱桐荪.肾脏病学[M].3版.南京:江苏科学技术出版社，2000:230.

[5]Yang X，Chen X，Xu Q.Effects of low-molecular-weight heparin on proliferative.glomerulonephritis[J].Zhonghua Neike Zazhi，1997，36(11):731-735.