大前庭水管综合征

李春林(综述),罗 英(审校)

(南昌大学a.研究生院医学部2008级;b.第二附属医院耳鼻咽喉-头颈外科,南昌330006)

20世纪60年代Valvassori和Clemis在一次国际性会上报道了类似梅尼埃病样疾病,该作者于1978年报告在3 700例听觉或前庭功能障碍患者的颞骨多轨迹断层摄影中,有50例前庭水管扩大,并将其命名为“大前庭水管”(large vestibalar aqueduct,LVA),并将临床上伴有感音神经听力损失等症状者,称之为大前庭水管综合征(large vestibular aqueduct syndrome,LVAS)[1]。1995年正式提出,将LVAS分为2个亚型,即合并耳蜗畸形的LVAS和不合并耳蜗畸形的LVAS。后者的高频听力损失一般较严重,突发性聋也仅仅出现于此型。Okamoto K.等[2]报道,有些患者MRI扫描前庭水管(vestibalar aqueduct,VA)不扩大而内淋巴囊扩大合并感音神经聋及LVAS而无感音神经性聋,提出该病应命名为大内淋巴管-内淋巴囊综合征更帖切,但绝大多数仅凭颞骨CT扫描确诊,故目前习惯仍沿用LVAS的诊断名称。

1 VA扩大形成的原因

关于VA扩大形成的原因,Jackler R.K.等[3]认为,VA扩大可能是胚胎时期前庭迷路的发育受到遏止和畸变所致。但是,Pyle G.M.[4]研究了48例人类胚胎颞骨,发现整个胚胎发育时期,VA呈持续性非线性生长,该管的内、外口和长度随妊娠期的增加而增大,但并未达到最大值。成人VA的平均宽度为0.4～1.0 mm,LVAS患者的平均宽度为4.0 mm,而Pyle测量的胚胎中间径最大值为0.32 mm,内、外口径最大值分别为0.69 mm和0.88 mm,认为VA的增粗主要在出生后。

2 LVAS发病机理的假说

2.1 LVAS形成原因的学说

①VA的发育于胚胎时早期受阻(约在第5周);②胚胎晚期或出生后发育畸形[4-5],目前倾向于认同第2种学说,因为人体胚胎的研究证实,在整个胚胎期VA均在不断的发育中。

2.2 LVA引起感音神经性听力损失(SNHL)的原因

LVA引起SNHL的原因并不清楚。Kodama A.等[6]根据其解剖学的研究结果认为,VA区的大小与其容量直接相关。Gussen R.[7]观察到合并Mondini畸形的LVA,其内淋巴管、内淋巴囊的囊(管)壁甚薄,极似囊肿,囊壁上的乳头状皱襞消失,囊周缺少疏松的血管组织,认为该现象意味着内淋巴囊功能紊乱;内淋巴囊功能障碍以及由此引起的内淋巴的大量聚积和稀释;血管纹的生物泵功能因此遭到破坏,毛细胞也因周围微环境的变化而受到损害,从而导致SNHL。

2.3 LVAS患者出现突发耳聋的原因

考虑在轻微脑外伤或外界压力骤然变化时,脑脊液压力突然出现大幅度波动,以至被硬脑膜包绕的内淋巴囊受压,囊内高渗透压的内淋巴经内淋巴管、连合管逆向流入耳蜗管,在耳蜗分隔的两侧产生瞬间不平衡的压力变化,产生一种剪切力,破坏膜迷路,致使该处毛细胞受损。Gussen R.[7]发现,连合管和蜗管在受到内淋巴压力变化时特别容易发生膨胀。

3 PDS基因突变与LVAS

Griffith A.J.等[8]首先报道了一个家庭中2个兄弟均为LVAS,系谱分析后认为LVAS属于常染色体隐性遗传或X连锁遗传。Tong K.A.等[9]研究了33例LVAS患者,家族性发病的为13例(39%)。1997年,应用克隆技术首次在Pendred综合征(PS)患者中发现PDS基因的缺陷[10]。PS是一种常染色体隐性遗传疾病,其典型症状包括感音神经性聋和甲状腺肿。大多数PS患者合并前庭水管/内淋巴囊扩张及Mondini畸形,Reardon W.等[11]研究发现有家族史者占12.6%。

PDS基因位于染色体7q22-q 31.1,cDNA为2 343 bp,包含21个外显子。PDS基因编码的蛋白称为Pendrin蛋白,有11或12个结构功能区。Usami S.等[12]报道PDS基因的突变和前庭水管扩张相关的隐性遗传性非综合征性耳聋有密切关系。把LVAS的基因定位在7q31,与Pendred综合征(PDS综合征)的致病基因相同,即SLC26A4,又名PDS基因。认为SLC26A4基因突变,可引起综合征或非综合征性感音神经性聋,LVAS为非综合征性的感音神经性聋。PDS基因突变导致前庭水管的扩张,56%的患者伴有PDS基因序列的改变[13]。

4 LVAS的发病率

LVAS是儿童SNHL最常见的内耳畸形,发病率在0.6%～1.5%[1,4]。杨伟炎等[14]报道95例186耳LVAS患者,双耳受累多见,单侧发病者占6%～40%[1]。女性发病率较高,男女之比约为1∶2,也有报道为2∶3[1,15]。40%为单纯LVA,60%伴有其他内耳畸形,如前庭扩大畸形、Mondini畸形、Mondini-Alexander畸形等。

5 LVAS的临床表现

5.1 SNHL

LVAS主要临床症状为进行性感音神经性聋,发病形式可突然、隐匿呈进行性或波动性听力下降,听力受损以高频为主,听力图多为下降型,少数为平坦型,无一例为上升型[3]。听力下降的程度与VA的大小无关。病程中可出现突发性聋,极少数病例的听力正常。Jackler R.K.等[3]总结了17例(33耳)的听力学资料,病耳的听力从正常(4%)至极重度聋(39%)不等,就诊时平均听阈为57dB,言语识别率为66%;其中12例(23耳)随访7.3年,其间听力平均下降25 dB,言语识别率下降29%。在连续的听力随访中,有些病例发生突发性聋。突发性聋是LVAS的临床表现之一,它可作为SNHL的开始,也可在已经发生SNHL的基础上,突然出现听力的明显下降。诱发突发性聋的原因可以是头部很轻微的外伤,或外周环境压力的急剧变化[16]。

5.2 眩晕

Jackler R.K.等[3]所报道的17例中,伴有眩晕者占5例(占29%),2例作前庭功能检查,其中1例出现变位性眼震,而冷热试验正常;另1例无前庭症状,但双耳对冷热刺激无反应。杨伟炎等[14]报道95例LVAS有眩晕史28例(29.5%),眼震电图检查12例,正常5例,异常7例。

5.3 家族性

Griffith A.J.等[8]发现前庭水管扩大具有家族遗传倾向,表现为隐形遗传特点。Nowak K.C.等[16]报道姐弟2人同患单纯型LVAS。此外,合并Mondini畸形的LVAS也有家系报道。苏丹柯等[17]也报道4例LVA患者分别为兄弟和兄妹。杨伟炎等[14]报道亲兄弟姐妹(含1对双胞胎)同患此病7例次,堂及表亲同患此病4例次,父子同患此病1例次,同时患先天性心脏病(室间隙缺损)2例次。

6 LVAS的放射学检查及诊断

放射学检查包括颞骨高分辨率CT或螺旋CT扫描、内耳MRI,此外内耳影像三维重建在诊断中可能有良好的应用前景[18],对正常颞骨中的VA进行解剖学测量,其直径为0.4～1.0 mm。目前影像学LAV诊断标准尚未统一。Valvassori G.E.等[1]在颞骨断层X线摄片中设定的LAV诊断标准是:在半规管总脚至VA外口间1/2距离处的宽度≥1.5 mm。苏丹柯等[17]认为LVA的CT特点为:①岩骨后缘出现深大的三角形骨质缺损区;②骨缺损边缘清晰、锐利,内端多与前端或总脚呈“直接相通”表现;③VA中段最大前后径均＞1.5 mm。Weber B.P.[19]指出内耳MRI和CT可作为LVA的2种诊断方法而互相补充。高分辨率CT为主要检查方法,MRI内耳水成像是大前庭水管综合征最终诊断[20]。

7 LVAS的处理

目前对LVAS尚无有效的治疗方法,但以下几点在处理中却是值得注意的:

1) LVAS的诊断一旦成立,必须尽一切可能预防患耳听力的突然下降,如避免头部外伤、不宜参加竞技性体育活动、远离噪声等。

2) 患者突然发生听力下降时,必须改善内耳微循环,应用糖皮质激素和神经营养药物,并绝对休息。

3) 关于手术问题:杨伟炎等[14]报道4例LVAS患者进行了内淋巴囊减压或肌瓣填塞术,术中见内淋巴囊扩大,内淋巴呈黏稠黄色液体,术后听力无恢复,甚至全聋。Willing D.B.等[21]总结多家报道,认为LVAS患者行此类手术大多无效,有时还会引起听力下降,主张放弃手术。

4) 为提高听力,对严重感音神经性聋LVAS患者,可行人工耳蜗植入术,提高听力。人工耳蜗植人术可作为前庭水管扩大患者的治疗手段[22],Weber B.P.[19]报道顺利完成10余例LVAS耳蜗植入术。韩德民等[23]认为由于前庭水管扩大综合征具有波动性听力下降的特点,行人工耳蜗植入时要十分慎重。北京协和医院耳鼻喉科LVAS患者人工耳蜗植入术的适应证:年龄≥12个月龄,双耳语频范围平均听域≥90 dBHL,听力稳定6个月以上[24]。LVAS患者在行人工耳蜗植入术时出现井喷现象远远多于耳蜗结构正常的植入者。Fahy C.P.等[25]进行4例耳蜗植入,其中2例术后出现脑脊液漏,经肌瓣修复控制。Page E.L.等[26]认为畸形耳蜗的外淋巴腔和蛛网膜腔之间可能有一条异常连接通道,可自发地出现外淋巴液流入中耳腔或者出现井喷现象。韩德民等[23]报道15例LVAS患者行人工耳蜗植入术时有6例出现井喷。但韩东一等[27]报道对内耳畸形引起极重度SNHL 18例患者进行了人工耳蜗植人术,8例在术中圆窗龛开窗时有明显的外淋巴搏动但无井喷(脑脊液漏),电极植入过程皆顺利,所有11例LVAS患者术后声场纯音测试结果达到与耳蜗发育正常者相同的良好效果。

8 小结

LVAS以儿童进行性、波动性高频听力损害为特征,听力下降的程度与VA的大小无关。具体病因及发病机制尚不清楚,目前认为LVAS是一种常染色体隐性遗传病,突变基因位于7q3l(SLC26A4),多表现为双耳SNHL,可散发或家族性发病。诊断主要依靠颞骨CT和MRI扫描。目前尚无确切有效的治疗方法,但应预防听力的骤然下降。对于保守治疗无效、助听器配戴效果不佳的极重度听力损害的患者,可考虑行耳蜗植人术。

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