肝硬化食管静脉曲张破裂出血危险因素预测

熊建辉(综述),刘志坚(审校)

(南昌大学a.研究生院医学部2008级;b.第一附属医院消化科,南昌330006)

肝硬化食管静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期最严重并发症之一,是导致肝硬化失代偿期患者死亡的重要原因。肝硬化食管静脉曲张(EV)患者发生破裂出血约为19%～40%,其中40%～70%的患者因首次出血而死亡[1],首次出血后在1～2年内发生再出血的概率达70%～80%,再出血的死亡率可高达25%～50%[2]。因此,对肝硬化EV能否在出血前进行较为准确的预测显得尤为重要。本文从影像学检查、实验室指标及气候因素等方面将就近年来肝硬化EV及出血的危险因素预测作一综述。

1 影像学检查

1.1 超声检查

超声检查是一种简便、精确而无创的技术手段,能够在生理状态下很好地观察血管结构,准确地评价血管的血流动力学变化,但目前用来预测EV及破裂出血的具体量化指标尚无统一标准。吴诗品等[3]认为,提示EV的标准值为门脉内径＞1.4 cm,脾静脉内径＞1.0 cm;而王天才等[4]认为,预测食管静脉破裂出血危险的参考标准为门脉内径≥1.6 cm,脾静脉内径≥1.2 cm;国外Sen S.等[5]报道,在丙型肝炎病毒性肝硬化患者中,用脾长径≥14 cm作为发生EV的预测值,其敏感性和特异性分别达92%和69%,而在酒精性肝硬化患者组用以脾脏长径≥12 cm作为出血预测值,其敏感性和特异性分别大于74%和55%。这对于是否采用曲张静脉套扎等技术预防出血有重要的临床指导意义。

肝硬化时门脉压力持续增高,而食管静脉压力较其他静脉更低,且距门静脉及下腔静脉更近,故门脉血流很容易通过胃左静脉返流至食管静脉,这是形成EV的病理生理之一。李瑞珍等[6]采用胃左静脉分流指数预测EV出血的危险性。胃左静脉分流指数=胃左静脉血流量/门静脉血流,当这一指数为0.12时,其预测出血的敏感性达93.7%、特异性达90%。叶秀芳等[7]应用彩色多普勒测定胃左静脉血流方向,当其出现离肝血流且胃左静脉内径＞0.7 cm以上,分流指数≥0.20时,预示有高危出血风险。魏 国等[8]研究中,以胃左静脉内径0.6 cm,门静脉内径1.6 cm为预测EV出血风险值,并得出结论:彩色多普勒测定门脉内径和胃左静脉血流方向对预测出血具有重要临床应用价值,而在预测EV程度上没有显著性差异。

有学者最新进行的一项前瞻性研究,认为采用双功能多普勒超声诊断EV是一种很好的方法。Liu C.H.等[9]选取383例肝功能Chilel A级患者同时进行超声和内镜检查,运用以下公式计算:脾门指数(SPI)=脾指数(SI)/门静脉平均血流速度(PVV)(脾指数=脾长径×脾厚度)。当SPI临界点为3.0时,其预测EV并出血的特异性达92%、敏感性达93%,比单纯用PVV、SI诊断EV的准确率要高很多,因此,SPI被认为是诊断EV的一个简单、实用、有效的参数。

1.2 CT检查

近年来,国外运用CT诊断EV的研究逐渐增多,与内镜相比具有独特的优势,其不仅可以发现黏膜下静脉曲张,还可以发现食管周围曲张的静脉。Kim Y.J.等[10]的研究中选取46例患者接受单层螺旋CT检查,21例患者接受多层螺旋CT检查,随后进行三维重组,结果认为CT诊断静脉曲张的敏感度为64%～69%,特异度为67%～88%,并假设以3 mm作为区分大小静脉曲张的临界点时,CT诊断大静脉曲张的敏感度和特异度分别为83%及91%。Perri R.E.等[11]进行前瞻性对照研究,将101例肝硬化患者均接受4层螺旋CT扫描及内镜检查,结果认为CT诊断大EV(＞5 mm)静脉曲张及区分静脉曲张大小的能力,敏感度分别为56%和66%、特异度分别为92%和87%。Mifune H.等[12]运用MDCT对29例由内镜确诊为EV的患者进行多层CT扫描,结果发现,当静脉曲张最主要层面血管的最大直径＞4 mm时,CT预测“红色征”的敏感度为67%、特异度为100%、准确度为40%。

CT仿真内镜(CTVE)技术是在三维成像的基础上发展起来的后处理技术,其综合了CT及内镜的各自优点,受到国内外医学影像学专家和临床医师的关注。Kim S.H.等[13]对91例肝硬化患者分别进行了多层螺旋CTVE和内镜检查,结果发现CTVE诊断大静脉曲张的敏感度为90.0%～93.3%、特异度为81.7%～96.6%。由于大静脉曲张的患者出血风险相对较高,而CTVE对诊断大静脉曲张的敏感性较高,因此研究者认为CTVE预测曲张静脉出血风险的能力还是值得肯定的。

1.3 超声内镜

近年来,国内外利用高频率小探头高分辨超声内镜对肝硬化门脉高压患者进行检查及研究逐渐增多,这是新近研制成功的一项无创检测技术,它可清晰地观察到消化道管腔的各个组织结构。国内韩继武等[14]选用25例肝硬化伴门脉高压患者进行食管全程检测,分别测量食管各曲张静脉半径,并从中选取静脉曲张面积最大径进行计算,记录该部位总横断面表面积(CSA),探讨其与患者今后可能发生曲张静脉破裂出血的关系,结果发现有5例上消化道出血患者其曲张静脉总CSA值与未发现出血者的总CSA有显著差异性。因此认为应用高频率小探头高分辨率超声内镜检查肝硬化患者总CSA值,可以检测出发生上消化道出血的高危患者,对预测患者是否出血有重要参考价值。

Thomas D.等[15]在临床上同时应用高频率小探头高分辨率超声内镜及电子内镜进行研究,发现超声内镜可以确定内镜下观察到的红色征实际上是黏膜表面的血管瘤。从他们的试验可以看出,超声内镜在血管检测方面的精确性,要明显优越于普通电子内镜。Zhu S.等[16]应用超声内镜检测患者曲张静脉的内径,并通过测量血管壁厚度来间接反映血管张力,并用无创方法检测患者的静脉内压,结果显示曲张静脉内压与其厚度两者之间有明显的相关性。因此,对于食管静脉血管的检测,超声内镜技术是一项很好的无创检查手段。但目前超声内镜用于EV首次破裂出血危险度的预测有一定的局限性,因为CSA的测量受诸多因素的影响,且无明确的标准值可供参考,尚不能作为预测出血的绝对依据。

2 实验室指标

血小板减少是肝硬化最常见的表现,其发生机制已经很明确,主要与肝硬化脾功能亢进,血小板在脾脏破坏增加和储留有关,同时肝硬化病人血小板相关免疫球蛋白增加,血小板生成素减少等也是导致血小板减少的重要因素。Sen S.等[5]通过临床研究发现,当血小板计数≤90×109L-1时,在丙型肝炎肝硬化的敏感性和特异性较高,可达90%。因此可作为丙型肝炎肝硬化食管静脉曲张破裂出血的预测指标之一。国内赵曙光等[17]报道血小板＜47×109L-1用来预测重度EV的发生,与多数文献报道一致。Bressler B.等[18]研究认为,在原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)患者中,当血小板计数＜2 000 000 mm-3,血清血蛋白＜40 g·L-1,血清总胆红素＞20 μ mol·L-1时,在内镜下检查可见EV,若这三者同时达到规定值时可视为EV的高风险患者。国外Giannini E.等[19]认为血小板/脾脏长径可预测肝硬化患者有无EV,并且认为比值909是预测有无重度食管静脉曲张的有效指标,比值≤909时,阳性和阴性预测值分别达96%和100%;比值＞909时,100%的患者可除外EV的存在。

肝功能的变化是一个非常重要的预测因素,食管静脉曲张破裂出血危险性与肝病的严重程度关系密切。肝病的严重程度通常以公认的肝功能Child-Pugh分级来评定。国内一项多中心随机研究表明,肝功能A级的再出血率为28%,B级为48%,C级为68%[20]。

国内王友春等[21],研究选取62例肝硬化腹水患者,其中并发EV破裂出血22例,非出血者40例,以血清-腹水白蛋白梯度均≥11 g·L-1符合门脉高压性腹水标准,肝硬化并发食管静脉曲张破裂出血组之SAAG明显高于非出血组,差异有统计学意义。因此研究者认为血清-腹水白蛋白梯度对预测门脉高压性食管静脉破裂出血有重要的临床价值。

3 气候因素

包括肝硬化EV破裂出血在内的许多消化道疾病的发生发展有明显的气候特征。吴荣娟等[22]作了一项从节气平均气温、气温差、降雨量等13个气候要素对急性上消化出血患者的发病率影响的研究,结果显示,急性上消化道出血包括肝硬化EV破裂出血在惊蛰和霜降前后为出血发生高峰期,谷雨、秋分发病率较低。出血的发生与节气平均气压呈正相关,而与平均气温、最高气温、最低气温、平均水气压、蒸发量等5个因子呈负相关。曾 青等[23]进行了一项类似的实验研究,结果显示出血发生率与各月的平均风速呈正相关,与最低气温呈负相关,且随着气温的降低和风速的增大,EV破裂出血的发生率明显增加。

肝硬化EV破裂出血不仅与季节节气变化有一定的关系,而且在一天中不同时间段也有一定的规律性。王伯良等[24]研究表明,一天中出血的高峰时段在早上5:00-7:00,另一高峰时段为晚上21:00-23:00,而以中午的11:00为最低。产生这一规律性的原因可能与晚间神经、体液因素对心血管的调节机制发生了改变有关,致使夜间门脉血流增加,造成本已升高的门脉压加剧升高,加之晚间胃酸分泌增多,侵蚀胃黏膜,导致曲张的静脉发生破裂出血。另外,人体在晚间熟睡时反应相对较差,当夜间已出血但出血量不大时可能不易察觉,到清晨5:00-7:00时才出现恶心、呕吐或便血等。这一研究结果与上海市公共卫生中心在2004年作的一项流行病学调查结果基本一致[25]。

4 结语

运用无创、安全的影像检查技术诊断EV既可以减少患者的痛苦,又可以在检查的同时发现相关脏器的其他病变。实验室检查是肝硬化诊断与鉴别不可缺少的重要方法,简单易行,综合考虑实验室检查结果对于预测EV破裂出血的风险有重要的临床价值。目前气候因素对肝硬化食管静脉曲张破裂出血的影响研究主要侧重在宏观领域,对于处于季节、气候变化过程中预防患者出血与再出血有重要的指导作用。综上所述,肝硬化EV破裂出血的危险因素预测需要从多方面综合考虑,对检查手段的选择既要从共性又要从个体化来衡量。

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